197 3. Terapie di supporto 2. Emocomponenti utilizzati a scopo trasfusionale: indicazioni cliniche Gli emocomponenti utilizzati a scopo trasfusionale sono: concentrati eritrocitari, concentrati piastrinici, plasma fresco congelato e, con limitate indicazioni, concentrati di granulociti. Secondo gli standard nazionali [2] non è prevista la trasfusione del sangue intero donato senza scomposizione: da ogni unità vengono prodotti emocomponenti. 2.1. Concentrati eritrocitari e indicazioni alla trasfusione I concentrati eritrocitari sono ottenuti dalla scomposizione di sangue intero o da donazione mediante aferesi (eritroaferesi multicomponente). La trasfusione di concentrati eritrocitari ha lo scopo di prevenire o correggere l’ipossia tissutale conseguente ad un valore di emoglobina < 7g/dL, cui corrisponde un valore di D02 di 450mL/min (D02, delivery 02 - cessione di ossigeno, in condizioni normali pari a 1000 mL/min) [4, 5], al di sotto del quale l’organismo non è in grado di garantire adeguata ossigenazione tessutale [6]. In un paziente stabile dal punto di vista emodinamico il valore di emoglobina al di sotto del quale è indicata la trasfusione di concentrati eritrocitari è 7 g/dL [7]; seguendo una policy trasfusionale “restrittiva”, ovvero trasfondendo 1 unità di concentrato eritrocitario con Hb <7 g/dL si riduce il numero di unità trasfuse rispetto a quanto rilevato nella medesima categoria di pazienti affetti da patologie ematologiche e sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche, sottoposti a regime trasfusionale “liberale”, ovvero trasfusi con 2 unità concentrato eritrocitario con Hb <8 g/dL o 1 unità con Hb <9 g/dL. In tali pazienti trasfusi secondo un regime “restrittivo” non si è riscontrato un corrispondente aumento della mortalità né delle reazioni avverse o eventi avversi né un peggioramento della qualità di vita, né infine un impatto sull’esito del trapianto di cellule staminali emopoietiche [8, 9, 10] Non ci sono prove sufficienti per suggerire che una strategia trasfusionale restrittiva sia superiore a una strategia liberale nella gestione dell'anemia nei pazienti con neoplasie ematologiche. La soglia di emoglobina più sicura per questi pazienti tuttavia rimane ancora non definita [10] Le indicazioni alla trasfusione di concentrati eritrocitari non possono basarsi esclusivamente su parametri laboratoristici rappresentati dal valore di Hb e di Ht, ma richiedono una valutazione clinica globale che tenga conto dei seguenti elementi clinici [4]: • età • segni e sintomi di anemia • rapidità della perdita ematica • entità della perdita ematica • funzionalità cardiaca • funzionalità polmonare • concomitanza di cardiopatia ischemica • trattamenti farmacologici Sono indicazioni consolidate alla trasfusione di concentrati eritrocitari [4]: • anemia acuta, di entità pari a >15% della volemia se è preesistente anemia (grado di raccomandazione 2C+) • anemia acuta, di entità pari al 15-40% della volemia (grado di raccomandazione 2C+) • anemia cronica di grado moderato-severo, per valori di Hb<8 g/dL (grado di raccomandazione 2C+). Rientrano in questa categoria le anemie emolitiche congenite, per le quali è ammessa una soglia di Hb più elevata (talassemia trasfusione-dipendente : soglia di Hb 9-9,5 g/dL). Nella drepanocitosi la trasfusione è indicata per valori di Hb<7 g/dL. Nei casi di crisi vaso-occlusiva e Hb >7 g/dL è indicata l’esecuzione di scambio eritrocitario [11] • sanguinamento in corso di intervento chirurgico • supporto trasfusionale in corso di trapianto di cellule staminali emopoietiche • supporto trasfusionale nel neonato Nell’adulto la resa trasfusionale è definita come l’incremento atteso del valore di emoglobina (Hb) e di ematocrito (Ht) dopo la trasfusione di una unità di concentrato eritrocitario, e corrisponde all’incremento di circa Hb 0,7-1 g/dL e di Ht 3 punti%. Nel bambino di peso <30 Kg tale incremento è dato dalla trasfusione di un volume di concentrato eritrocitario pari a 5 mL/Kg [4]. 2.2. Concentrati piastrinici e indicazioni alla trasfusione I concentrati piastrinici sono ottenuti secondo due modalità: • da donazione di sangue intero e successiva scomposizione con isolamento del buffycoat e assemblaggio in pool dei buffy coat stessi, isolando da questi la componente piastrinica. Si ottengono così concentrati piastrinici da pool, contenenti 2,5x1011 piastrine/unità • da donazione di concentrato piastrinico mediante aferesi. In questo caso l’unità è ottenuta da singolo donatore e ha un contenuto di piastrine di corca 3x1011 piastrine/unità • Il contenuto piastrinico è analogo, e così l’efficacia clinica. La sola differenza può risiedere nell’esposizione a un maggior numero di donatori e ad un potenziale maggior rischio di alloimmunizzazione nei pazienti che ricevono pool di buffy coat. • L’indicazione assoluta alla trasfusione di concentrato piastrinico è la piastrinopenia severa accompagnata da emorragia clinicamente rilevante • Per tutte le altre condizioni l’indicazione alla trasfusione prevede la valutazione della conta piastrinica e la valutazione clinica del paziente. Nel paziente clinicamente stabile, ovvero che NON presenta fattori di rischio [4] • febbre >38,5°C, sindrome settica, aspergillosi invasiva, terapia con amfotericina B, • disordini plasmatici della coagulazione, • cefalea importante, alterazioni/modificazioni dello stato di coscienza, deficit neurologici, alterazioni del visus • emorragie minori recenti
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