186 di grave neutropenia inclusa la fase di attecchimento dopo trapianto autologo e allogenico di CSE e nelle fasi successive all’attecchimento nei pazienti sottoposti a trapianto allogenico di CSE in trattamento immunosoppressivo per GVHD. Da circa 15 anni molecole antifungine con attività estesa ai funghi filamentosi oltre che ai lieviti, come posaconazolo e voriconazolo, vengono impiegate con successo nei pazienti con GVHD ed in alcuni centri anche durante la fase di neutropenia in corso di attecchimento. Anche le echinocandine, quali micafungin e caspofungin, sono tra i farmaci di scelta in profilassi, in alcuni centri preferiti per il basso rischio di tossicità e l’assenza di interazioni farmacologiche. La loro efficacia tuttavia è maggiormente rivolta verso Candida spp, meno nei confronti di infezioni da Aspergillus spp, altri funghi filamentosi e lieviti diversi da Candida la cui sensibilità alle echinocandine è variabile, in alcuni casi assente (38). In considerazione della trasmissione aerea delle infezioni da funghi filamentosi, in particolare Aspergillus species, l’isolamento ambientale con sistemi di filtrazione dell’aria rappresenta la più efficace misura preventiva per questi patogeni. Le linee guida internazionali suggeriscono che i pazienti sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali durante la fase di attecchimento vengano ricoverati in stanze provviste di filtri HEPA (High Efficiency Particulate Air filters in grado di filtrare il 99.9% delle particelle aeree di diametro superiore a 0,3 micron), con pressione positiva verso l’esterno e ricambi di aria non inferiori a 12 volumi ogni ora (39). Questa raccomandazione è meno forte per il trapianto autologo di CSE che si caratterizza per un rischio molto basso per infezioni da funghi filamentosi. Per quanto riguarda la profilassi delle infezioni polmonari da P. jirovecii è ormai consolidato l’uso del co-trimossazolo nei pazienti con malattie linfoproliferative o sottoposti a trapianto allogenico di CSE. 3.1 Raccomandazioni sulle strategie di profilassi antifungina Tabella 2. Raccomandazioni del GITMO e dell’ECIL sulla profilassi antifungina dopo trapianto di CSE Tipo e fase del trapianto GITMO (Ref 38) ECIL (Ref 40) Trapianto autologo di CSE Non considerato I pazienti sottoposti a trapianto autologo di CSE per qualsiasi indicazione sono da considerare a basso rischio per infezione fungina invasiva. La profilassi antifungina primaria non è raccomandata. Può comunque essere impiegato il fluconazolo (400 mg/die) per la prevenzione delle infezioni superficiali da Candida Trapianto allogenico di CSE durante la fase di neutropenia pre attecchimento La profilassi primaria con posaconazolo o voriconazolo è raccomandata nelle seguenti condizioni definite ad alto rischio per infezione da funghi filamentosi: leucemia acuta in fase attiva al momento del trapianto; trapianto di sangue cordonale, GVHD di grado III-IV o di qualsiasi grado se resistente o dipendente dal trattamento steroideo; trapianto da donatore diverso da familiare HLA identico in presenza di malattia da CMV, infezione ricorrente da CMV, neutropenia prolungata, GVHD acuta di grado uguale/superiore a II. Nelle condizioni non ad alto rischio si raccomanda l’uso del fluconazolo. Nei centri con bassa incidenza di infezioni fungine (convenzionalmente definita come inferiore al 5%) il fluconazolo (400 mg/die) viene considerato di scelta, garantendo tuttavia un attento monitoraggio microbiologico e clinico delle infezioni da funghi filamentosi. Nei centri e nelle condizioni ad elevato rischio per infezioni da funghi filamentosi il voriconazolo viene considerato di scelta. Posaconazolo, amfotericina B liposomiale e micafungin possono essere impiegati ma con un livello inferiore di raccomandazione. Trapianto allogenico di CSE dopo attecchimento La profilassi primaria con posaconazolo o voriconazolo è raccomandata nelle seguenti condizioni definite ad alto rischio per infezione da funghi filamentosi: GVHD di grado III-IV o di qualsiasi grado se resistente o dipendente dal trattamento steroideo; trapianto da donatore diverso da familiare HLA identico inpresenzadi malattiadaCMV, infezione ricorrente da CMV, neutropenia ricorrente, GVHDacuta di grado uguale/superiore a II; GVHD cronica severa se preceduta da GVHD acuta. Nelle condizioni non ad alto rischio si raccomanda l’uso del fluconazolo (in alternativa micafungina) fino a 100 giorni dal trapianto. Un GVHD cronica quando non preceduta da una fase acuta (GVHD cronica de novo) non richiede profilassi primaria verso i funghi filamentosi. In considerazione dell’elevato rischio di infezioni invasive, in particolare causate da funghi filamentosi, la profilassi con posaconazolo è fortemente raccomandata nei pazienti cin GCHD acuta e cronica in trattamento immunosoppressivo/steroideo. Il livello di raccomandazione all’uso di altri antifungini come voriconazolo e amfotericina B liposomiale è minore. Nei pazienti ad alto rischio l’uso del fluconazolo è controindicato in quanto non attivo nei confronti dei funghi filamentosi.
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