100 e con spettro di manifestazione clinica assai variegata. In una porzione limitati di casi, e dipendente da numerosi fattori, il prodotto trapiantato può talora non attecchire (graft failure/rejection) determinando una insufficienza emopoietica midollare irreversibile e richiedere un intervento terapeutico urgente. Durante i primi cento giorni dal trapianto di cellule ematopoietiche si gettano le basi per la ricostituzione immunologica del paziente. Il processo è complesso e strutturato in momenti diversi e copre generalmente alcuni mesi, talora oltre un anno, affinché sia completo. 2. Tossicità emopoietica 2.1. Anemia e piastrinopenia L’effetto mielodepressivo dei farmaci antiblastici/radioterapia usata durante il condizionamento determina una marcata riduzione dell’attività sintetica della linea eritroide con conseguente sviluppo di anemia, tale da richiedere un supporto trasfusionale più o meno ingente, a seconda dell’intensità del regime di condizionamento. Nei pazienti cardiopatici/broncopatici la soglia trasfusionale sarà più alta per meglio tutelare l’integrità dell’apparato cardiovascolare durante la fase di citopenia. La durata e l’intensità della trombocitopenia è variabile a seconda del tipo di regime di preparazione al trapianto utilizzato ed al baseline da cui parte il paziente. I pazienti refrattari alle trasfusioni piastriniche sono maggiormente proni a sviluppare incidenti emorragici, anche gravi [1]. 2.2. Neutropenia e rischio di infezione I pazienti sono a rischio di infezione sostenuta da batteri, miceti, virus ed agenti opportunisti per diversi mesi dopo il trapianto, fino a che si sia formata una effettiva ricostituzione immunitaria [2,3]. Gran parte dei pazienti sviluppano una febbre infettiva durante le prime due/ tre settimane dall’infusione del trapianto e la maggior parte di esse viene gestita tramite una efficace terapia antimicrobica, empirica o mirata. Alcuni stati infettivi sono invece generati e sostenuti da germi con profili di farmaco-resistenza tali da rendere inefficace gran parte delle molecole comunemente utilizzate e che richiedono specifici agenti antinfettivi di ultima generazione [4,5]. L'incidenza di infezioni batteriche è più alta durante il periodo che precede l’attecchimento emopoietico del graft, quando neutropenia e mucosite sono comuni [6,7]. Le infezioni invasive sostenute da miceti possono svilupparsi sia durante la fase di aplasia, sia nei momenti successivi, anche a notevole distanza dal trapianto nei pazienti con GvHD attiva necessitante terapia immunosoppressiva prolungata, cui si associano spesso ipogammaglobulinemia ed iposplenismo funzionale [8]. Aspergillus e Candida coprono oltre il 70% delle infezioni invasive fungine del paziente allotrapiantato [9]. Una profilassi con molecole ad attività anti-lieviti/muffe è fondamentale nel proteggere il paziente nei momenti più delicati. Il ricorso ad indagini diagnostiche specifiche è mandatorio nei quadri di forte sospetto per micosi invasiva. La terapia più appropriata dipende dall’agente eziologico identificato, dal sito coinvolto, dalle condizioni del paziente e generalmente ha una durata di alcune settimane [10]. In taluni casi, la prognosi quoad vitam è infausta [11]. Le infezioni virali si manifestano generalmente dopo la fase di attecchimento, mentre in particolare quelle sostenute da Cytomegalovirus, con l’introduzione dei nuovi farmaci antivirali, vengono osservate più tardivamente rispetto al passato [12]. Le infezioni da Cytomegalovirus (CMV) nel paziente allotrapiantato coinvolgono generalmente l’apparato polmonare, gastrointestinale e la retina. L’introduzione di Letermovir ha ridotto in modo significativo i tassi di riattivazione del virus così come l’insorgenza di quadri clinici veri e propri in trial clinici randomizzati e rappresenta oggi il gold standard della farmacoprofilassi anti-CMV per tutti i pazienti sieropositivi per CMV sottoposti a trapianto di cellule ematopoietiche allogenico [13,14]. Ganciclovir (ed il relativo profarmaco valganciclovir) e foscarnet sono ancora oggi i farmaci utilizzati nella così detta terapia pre-emptive e nel trattamento dei quadri clinici conclamati. Molti altri virus patogeni possono manifestarsi nei periodi che seguono la procedura trapiantologica con quadri assai diversi, in termine di presentazione clinica e di outcomes prognostici [15]. 3. Tossicità gastrointestinale ed epatica 3.1. Tossicità gastrointestinale Lo sviluppo di nausea e vomito sono effetti collaterali comuni del trattamento. I farmaci chemioterapici antiblastici possono agire direttamente sul sistema nervoso centrale causando nausea ed emesi oppure tramite l’irritazione della mucosa che ricopre il tratto digestivo alto. Nausea ed emesi possono manifestarsi durante il condizionamento o nella fase successiva di aplasia chemio-indotta e tendenzialmente regrediscono dopo il recupero emopoietico. La comparsa di diarrea è un evento piuttosto frequente nel paziente sottoposto a trapianto. Essa può essere determinata da vari fattori: farmaci antiblastici, agenti infettivi, ripresa dell’alimentazione per os, malattia da
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