56 Una chemioterapia che produce moderata o severa citopenia si e dimostrata in grado di mobilizzare efficacemente cellule staminali nel sangue periferico: il maggior numero di progenitori emopoietici circolanti e stato ritrovato durante l’iniziale periodo di recupero ematologico successivo alla temporanea aplasia midollare. I protocolli di chemioterapia con effetto mobilizzante vengono somministrati ai pazienti nel loro percorso di cura, quindi hanno principalmente un effetto terapeutico, e sono rappresentati da protocolli di monochemioterapia sequenziale a dosaggi intermedi o alti o di polichemioterapia a dosaggi standard [9,36,44]. Per massimizzare l’effetto mobilizzante, a distanza di alcuni giorni dalla fine della chemioterapia, a seconda dello schema terapeutico prescritto, è normalmente somministrato il fattore di crescita emopoietico, e a distanza di 9-12 giorni di mobilizzazione è programmato il controllo della leucometria e del numero di cellule CD34+ circolanti [8,36,44] in modo da effettuare la raccolta delle CSE circolanti nel momento di massima mobilizzazione. I protocolli di mobilizzazione e raccolta con solo fattore di crescita prevedono invece la somministrazione giornaliera per via sottocutanea di fattore di crescita granulocitario (G- CSF) per 5 giorni consecutivi al dosaggio standard di 10 μg/kg di peso corporeo. La raccolta di CSE circolanti mobilizzate è programmata al giorno +5 (5D); in taluni casi è possibile effettuare la raccolta anche precocemente, al giorno +4 (4D). Tuttavia, la mobilizzazione delle cellule staminali periferiche previa chemioterapia e riservata unicamente ai pazienti candidati alla raccolta delle CSE per uso autologo: va da se che tale procedura non e applicabile per la raccolta di cellule staminali emopoietiche nei donatori allogenici, per i quali la mobilizzazione può avvenire solo con fattore di crescita emopoietico. Il fattore di crescita emopoietico utilizzato a scopo mobilizzante è chiamato G-CSF (Granulocyte Colony-Stimulating Factor - fattore stimolante le colonie granulocitarie): è un fattore di crescita naturale, normalmente prodotto dall'organismo, e disponibile in commercio come formulazione farmaceutica. Il fattore di crescita G-CSF, sia quando somministrato dopo una chemioterapia, sia quando somministrato come unico farmaco a scopo mobilizzante, ha la proprietà di rendere più rapida la crescita delle cellule staminali a livello midollare : la percentuale di progenitori emopoietici e il loro numero assoluto aumentano a tal punto che le cellule CD34+ modificano i loro rapporti di adesione con la componente stromale, abbandonano il microambiente midollare e si riversano nel torrente circolatorio. In tutte queste condizioni i progenitori emopoietici sono mobilizzati nel sangue periferico in modo massivo, ma transitorio (2-4 giorni). In condizioni ottimali il picco delle cellule CD34+ circolanti può oscillare tra 50 e 200/ μl nel giorno di massima mobilizzazione. Talora questo picco non viene raggiunto e la mobilizzazione risulta scarsa o inefficace. La raccolta dei progenitori emopoietici inizia nel momento in cui viene documentata la mobilizzazione dei progenitori stessi, e la procedura di leucoaferesi inizia quando il numero di cellule CD34+ nel sangue periferico e superiore ad almeno 20/μl. Nei protocolli di mobilizzazione con solo fattore di crescita questo avviene solitamente al giorno +5 [9], ma non raramente il numero è già significativamente aumentato al giorno +4 [17]. Dal sangue periferico le cellule staminali emopoietiche CD34+ possono essere raccolte mediante procedure aferetiche (leucoaferesi o staminoaferesi), realizzate utilizzando separatori cellulari a flusso continuo; Le procedure avvengono presso l’Unità di Raccolta di CSE, solitamente ubicata presso un Servizio Trasfusionale, con un accesso diretto del donatore al centro, senza richiedere ricovero ospedaliero né anestesia. Le procedure sono gestite in modo analogo alle donazioni volontarie di emocomponenti. Una procedura di leucaferesi generalmente richiede 3-4 ore e il reperimento di due accessi vascolari, allo scopo di garantire un flusso ematico continuo attraverso il separatore, fino a processare un volume totale di sangue periferico solitamente compreso tra 9 e 12 L, in ragione si circa 2 -3 volte il volume ematico circolante [9]. La procedura è caratterizzata da un modesto volume extracorporeo (160-250 ml), che nell’adulto è solitamente molto ben tollerato, ma che può diventare critico nel paziente pediatrico a basso peso (con peso corporeo < 30 Kg) ed è gravata dall’infusione di elevati volumi di soluzione anticoagulante (ACD-A), in ragione di circa il 10% del volume processato con un flow rate compreso tra 1:8 e 1:12 rispetto al flusso ematico della procedura (40-80 ml/min nell’adulto, e 10-40 ml/min nel bambino, ovvero circa 1ml/Kg/min). L’infusione di elevati volumi di ACD è causa del più frequente degli effetti collaterali associati alla procedura di raccolta di cellule staminali periferiche, ovvero l’ipocalcemia sintomatica, che deve essere riconosciuta, gestita e corretta durante la procedura, con un approccio specifico nell’adulto e nel bambino. L’inadeguatezza dell’accesso vascolare rappresenta la seconda importante causa di effetti collaterali legati alle procedure aferetiche, che il centro deve essere in grado di gestire in modo appropriato. Solitamente, almeno 3-5×106 cellule CD34+/kg o anche più possono essere raccolte con un numero di leucaferesi compreso tra 1 e 3, benché sia considerato come soglia minima utile per effettuare un trapianto autologo un valore di almeno 2×106 cellule CD34+/kg [9,45]. 2.3. Cellule staminali emopoietiche da sangue cordonale La donazione del sangue del cordone ombelicale viene effettuata presso Punti Nascita qualificati afferenti a Banche del Sangue Cordonale pubbliche, appartenenti alla Rete Nazionale delle Banche [12,13,31,32]. Il sangue del cordone ombelicale viene raccolto da personale sanitario addestrato e qualificato in occasione di parti spontanei a termine non complicati (≥ 37° settimana di gestazione) e nei parti cesarei eseguiti in elezione, da mamme che abbiano manifestato prima del travaglio e del parto la volontà di donare il sangue del cordone ombelicale a scopo solidaristico, firmando un apposito consenso e per le quali sia stata valutata la storia sanitaria personale e familiare, unitamente a quella personale e familiare del padre biologico del nascituro.
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