50 quenziamento dell’HLA, hanno consentito di incrementare notevolmente il numero degli alleli indentificati, individuando variazioni anche al di fuori della regione di legame con l’antigene. Tale livello di tipizzazione, definito ultra-high, consente di attribuire senza ambiguità tutti e quattro i campi possibili, sequenziando tutti gli esoni che codificano per i domini extracellulari espressi nelle proteine HLA mature e, nel caso dei loci HLA di classe I, anche le regioni introniche. Alcuni studi di recente pubblicazione sembrano suggerire che qualsiasi variazione tra i sei loci HLA considerati per il matching possa avere un effetto detrimentale sull’outcome del trapianto [14], tuttavia sono necessari dati più maturi su coorti più numerose di pazienti [15]. 3.2. Raccomandazioni per la tipizzazioneHLA Nel caso di pazienti e donatori adulti, le linee guida NMDP/CIBMTR raccomandano una tipizzazione in biologia molecolare ad alta risoluzione per HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DRB1 e HLA-DPB1 [16]. Altri loci, come HLA-DQB1, HLA-DQA1, HLA-DPA1 o HLA-DRB3/4/5 non si sono dimostrati associati ad un significativo impatto sulla sopravvivenza, quando analizzati singolarmente; tuttavia possono guidare la scelta del donor in caso di disponibilità di donatori multipli, in particolare per pazienti sensibilizzati per antigeni HLA e pertanto a rischio di graft failure [17]. Nel caso di unità cordonali, le medesime linee guida raccomandano la tipizzazione con metodi DNA-based ad alta risoluzione per i loci HLA-A, HLA-B, HLA-C e HLADRB1 [16]. Nella valutazione di un donatore familiare, nel caso in cui il genotipo HLA possa essere dedotto da studi familiari (ad esempio quando gli aplotipi genitoriali sono disponibili e chiaramente distinguibili l’uno dall’altro, definiti in maniera inequivoca nella famiglia e si siano escluse potenziali ricombinazioni) potrebbe essere sufficiente una tipizzazione a bassa risoluzione [8]. Al contrario, in caso di condivisione di aplotipi tra i genitori o di apparenti omozigosi alla tipizzazione a bassa o media risoluzione, il rischio di una attribuzione presuntiva erronea dell’aplotipo è elevata [18]. 4. Impatto clinico del mismatch L’impatto clinico del mismatch HLA è influenzato da numerosi fattori, relati al paziente, al donatore ed al trapianto. Il trapianto da donatore familiare con singolo mismatch non presenta differenze di outcome in termini di sopravvivenza globale, disease-free survival, transplant-related mortality, recidiva e GvHD severa rispetto al trapianto HLA-matched [19]. Per quanto concerne i requisiti di compatibilità per le unità cordonali, storicamente lo standard era rappresentato dal match antigenico per HLA-A e B e ad alta risoluzione per HLA-DRB1. Dati più recenti riportano l’importanza di un match ad alta risoluzione per HLA-A, HLA-B, HLA-C e HLA-DRB1 [20]. Nel trapianto da donatore non-familiare, ogni mismatch dei loci HLA-A, HLA-B, HLA-C e HLA-DRB1, allelico o antigenico, comporta una riduzione della sopravvivenza di circa il 10% [21]. Un’analisi del NMDP/CIBMTR ha confermato tali dati, mostrando inoltre come non vi sia al momento evidenza che il mismatch a carico di un singolo locus possa essere meglio tollerato di un altro; dallo studio è emerso anche che la presenza di mismatch multipli peggiora ulteriormente la sopravvivenza e che l’effetto del mismatch HLA impatta maggiormente in termini di sopravvivenza globale nei pazienti a rischio favorevole e nelle fasi più precoci di malattia [22]. Tali dati sono stati ottenuti dall’osservazione di trapianti condotti con profilassi tradizionale della GvHD, basata sull’utilizzo di ciclosporina e metotrexate. Negli ultimi anni, la profilassi della GvHD ha subito cambiamenti rilevanti, come l’introduzione della T-deplezione in vivo con l’utilizzo della globulina anti-timocitaria (ATG) nel contesto del trapianto da donatore non familiare o l’utilizzo della ciclofosfamide post-trapianto (PtCy). Mentre l’ATG non sembra migliorare la sopravvivenza in pazienti sottoposti a trapianto mismatch [23], più rilevante sembra l’impatto della PtCy, che consente il trapianto T-repleto in un contesto di disparità donatore-ricevente dell’intero aplotipo HLA, eliminando selettivamente le cellule T alloreattive attivate precocemente dopo il trapianto e promuovendo l’espansione delle cellule T regolatorie [24]. In studi preliminari, il suo utilizzo è stato esteso anche al trapianto mismatched non relato, con risultati promettenti ma che necessitano di ulteriore validazione [25]. 5. Matching funzionale L’impatto immunologico, e quindi clinico, di un mismatch HLA dipende da tre fattori: a. l’effetto del mismatch sulla struttura chimico-fisica della molecola HLA e sul peptide che presenta [26]; b. il livello di espressione della molecola HLA mismatched sulla superficie cellulare [27]; c. la direzione del mismatch: host-versus-graft, graftversus-host o bidirezionale [28]. Un classico esempio di mismatch accettabile secondo il primo meccanismo è la combinazione HLA-C*03:03 vs HLA-C*03:04, il mismatch più frequente nella popolazione di ascendenza europea. Queste due proteine differiscono solo lievemente l’una dall’altra, non comportando un’alloreattività in grado di condizionare significativamente l’outcome del trapianto in coppie peraltro compatibili 8/8 [29]. Un esempio di potenziale matching funzionale con caratteristiche sia del meccanismo a. che del b. è rappresentato dalla disparità per HLA-DPB1, la quale, per la presenza di un hotspot di ricombinazione tra HLA-DQB1 e HLA-DPB1 [30], è presente in più dell’80% dei trapianti da donor non relato compatibili 8/8 [31]. Alcuni dei mismatch in HLA-DPB1 sono permissivi e possono essere selezionati con l’obiettivo di generare una
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