40 3.2. Insufficienze midollari costituzionali (IBMF) Nelle insufficienze midollari costituzionali, l’allo-TCSE rappresenta l’unico trattamento in grado di ricostituire una normale emopoiesi. I pazienti con anemia di Fanconi (FA) che sviluppano citopenia o diventano dipendenti da trasfusioni, sono candidati ad allo-TCSE, idealmente da realizzare prima che compaiano quadri di profonda aplasia o proliferazione clonale. Per i pazienti che non dispongono di un donatore ad elevata compatibilità, sono stati impiegati con successo anche i famigliari aploidentici. In quest’ultimo contesto, la T-deplezione ex-vivo offre eccellenti chances di DFS e un rischio molto contenuto di GvHD cronica (complicanza particolarmente temibile nei pazienti con FA). Nei soggetti sottoposti a trapianto T-repleto (indipendentemente dal grado di compatibilità HLA), è raccomandabile l’impiego di cellule staminali midollari [26, 27]. Il trapianto allogenico è utilizzato anche nelle forme di anemia di Blackfan-Diamond che non rispondono alla terapia steroidea, specie vi è disponibilità di uno o più donatori HLA-compatibili [28]. Analogamente, anche nelle altre IBMF, si impiegano preferenzialmente donatori HLA-compatibili, siano essi identificati all’interno del nucleo famigliare o nei registri internazionali. L’utilizzo di donatori aploidentici, pur connotato da risultati promettenti, è al momento limitato a centri con elevata esperienza e in casi selezionati. 3.3. Disordini eritroidi Per i pazienti affetti da Beta-Talassemia trasfusione dipendente (TDT) in giovane età e che dispongono di un donatore familiare HLA-identico, il trapianto allogenico rappresenta il trattamento curativo di scelta, essendo caratterizzato da eccellente DFS [29]. In assenza di un familiare HLA-identico, anche l’impiego di MUD HLA-compatibile è caratterizzato da elevata efficacia e rientra a tutti gli effetti tra le opzioni terapeutiche da considerare. Età, valutazione del sovraccarico marziale ed analisi di ulteriori fattori di rischio (es alloimmunizzazione, tossicità d’organo pregressa...) giocano un ruolo chiave nella decisione tra l’indicazione a trapianto o l’eventuale prosecuzione della terapia conservativa [30]. Il ricorso a donatori aploidentici è stato connotato fino ad ora da un più elevato rischio di complicanze immunomediate (rigetto/GvHD) e al momento tale opzione andrebbe considerata in casi selezionati e in centri con esperienza specifica. A differenza della TDT, la drepanocitosi (SCD) è caratterizzata da una spiccata variabilità delle manifestazioni cliniche da paziente a paziente. I pazienti che dispongono di un MSD hanno indubbiamente indicazione ad allo-TCSE anche se, nei casi pauci-sintomatici, è possibile adottare anche una strategia “watch-and-wait”. A tal proposito vale la pena ricordare come una strategia eccessivamente attendista possa determinare lo sviluppo di complicanze d’organo in epoca successiva, tali da pregiudicare la buona riuscita del trapianto. Per tale motivo, nei soggetti che non dispongono di un MDS e sono francamente sintomatici sin dalla tenera età nonostante un adeguato trattamento trasfusionale e farmacologico, è necessario valutare il ricorso a MUD o a donatori aploidentici abbastanza precocemente Immunodeficienze combinate gravi Immunodeficienza combinata, CID (in base a fenotipo clinico e immunologico) Malattia Granulomatosa Cronica Sindrome di Wiskott-Aldrich Istiocitosi emofagocitica familiare (FHL 1-5) Deficit di RAB27α Sindrome Chediak-Higashi Sindrome linfoproliferativa legata all’X: XLP1, XLP2 Neutropenia congenita severa Deficit di CD40 Ligando Deficit di CD40 IPEX Deficit di CD25 Deficit di MHC Classe II Deficit di adesione leucocitaria di tipo I, LAD I Aploinsufficienza di CTLA4 Deficit di LRBA Deficit di GATA2 Deficit di DOCK8 Deficit di DOCK2 Ipoplasia Cartilagine-Capelli Displasia immuno-ossea di Schimke Deficit di PGM3 STAT1-GOF STAT3- GOF Deficit di IL-10 Deficit di IL-10 receptor Deficit di NEMO Sindromi da difetto di riparazione di DNA a doppio filamento, non-SCID Deficit di ADA2 Tabella 3. Immunodeficienze suscettibili di trattamento mediante allo-TCSE
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