31 dio, la chemio sensibilità dei pazienti nel braccio sperimentale è sconosciuta, non testata. Questo ha spinto ad introdurre una nuova categoria definita "recidiva non testata" e, solo per questa situazione, i risultati della terapia CAR-T sono considerati superiori a quelli della ST seguita da autotrapianto. Per i pazienti con R/R LBCL ad alto rischio e con chemiosensibilità sconosciuta, le CAR-T anti-CD19 sostituiscono l'autotrapianto come standard di cura (1). Nella recidiva tardiva di LBCL, chemio sensibile dopo terapia di prima linea con rituximab, l'autotrapianto rimane lo standard di cura (1). Poiché i dati reali con le CAR-T anti-CD19 in terza linea (53) hanno confermato i risultati degli studi pivotali (54-56), le CAR-T sono attualmente lo standard di cura in questi casi (1). Per i pazienti che falliscono le terapie di salvataggio di seconda linea, che recidivano dopo autotrapianto o con malattia refrattaria, l'allotrapianto rimane un'opzione clinica (57), anche dopo il fallimento della CAR-T. Il potenziale curativo dell'autotrapianto per i linfomi double-hit nel trattamento primario o successivamente è equivoco e non può essere generalmente raccomandato (1, 104). Nel linfoma primario del sistema nervoso centrale (SNC), una serie di studi non comparativi e due studi randomizzati e controllati dimostrano che il consolidamento con autotrapianto in prima remissione è sicuro ed efficace e giustifica la classificazione come S/II (1,58). 3.8.2 Linfoma follicolare (FL) Non ci sono prove scientifiche del beneficio del trapianto in CR1 nei pazienti con FL non trasformato e in quelli con trasformazione in alto grado che non hanno ricevuto un trattamento sistemico prima della trasformazione istologica. Al contrario, il consolidamento con autologo può essere un'opzione clinica nei pazienti chemio sensibilicon trasformazione in alto grado, se hanno ricevuto un precedente trattamento sistemico, in particolare l'immunochemioterapia. Al di là della potenziale efficacia delle CAR-T nel FL(59), i nuovi farmaci, come idelalisib, non hanno modificato la storia naturale della malattia e le indicazioni al trapianto per il FL oltre la CR1 rimangono invariate (1). 3.8.3 Macroglobulinemia di Waldenström (linfoma linfoplasmacitico con gammopatia IgM; WM) La strategia che utilizza l'autotrapianto in prima linea nella WM è messa in discussione e non è raccomanda al di fuori degli studi clinici (1). L'autologo dovrebbe essere considerato come un'opzione clinica alla prima ricaduta e per i pazienti che richiedono più di una linea di terapia per ottenere una risposta. L'autotrapianto è stato raccomandato come opzione clinica per i soggetti più giovani affetti da WM con decorso clinico aggressivo o malattia ad alto rischio secondo l'IPSS. Sebbene non sia stata formalmente concordata una chiara definizione di WM aggressivo, l'allotrapianto potrebbe essere preso in considerazione nei pazienti con risposte di breve durata o refrattari all'immunochemioterapia, al trattamento basato sul proteasoma e/o agli inibitori della chinasi (60). 3.8.4 Linfoma Mantellare (MCL) La sopravvivenza libera da progressione del R/R MCL è di breve durata e l’avvento di farmaci come ibrutinib non ha influenzato in modo significativo il decorso naturale della malattia e, quindi, le indicazioni per il trapianto. Le evidenze disponibili non suggeriscono un beneficio dell'allotrapianto in CR1 (1). In uno studio non randomizzato, il CAR-T anti-CD19, brexucabtageneautoleucel, ha mostrato un elevato numero di risposte durature in pazienti che avevano fallito almeno due terapie precedenti. La differenza in termini di PFS e OS, rispetto ad altre modalità di trattamento, compreso l'allotrapianto,e la tossicità, relativamente bassa, definiscono le CAR-T come standard di cura in questo setting (61). 3.8.5 Linfomi a cellule T I linfomi periferici a cellule T hanno solitamente una prognosi molto sfavorevole. L'allotrapianto è efficace nei pazienti con malattia recidivata e refrattaria ed è raccomandato come standard di cura nei pazienti con recidiva chemio sensibile (1). Nella CR1, sia l'autologo che l'allogenico sono opzioni cliniche come consolidamento della prima risposta. In questo caso non ci sono studi clinici che evidenziano un vantaggio di una procedura rispetto l’altra. I linfomi cutanei a cellule T primari in fase iniziale hanno un esito eccellente ed il trapianto non è generalmente raccomandato. Tuttavia, i pazienti con stadi avanzati EORTC/ISCL da IIB a IV hanno una prognosi infausta con la terapia convenzionale e l'allotrapianto offre a questi pazienti un effetto graft-versus-lymphoma clinicamente rilevante e persistente (1, 62). 3.8.6 Linfoma di Hodgkin (HL) Allo stato dell’arte,l'autotrapianto rimane lo standard di cura per i pazienti con HL recidivato e chemio sensibile alla terapia di salvataggio e l'allotrapianto in quelli dopo la recidiva post-autotrapianto (1). Le CAR-T sono state testate nell'ambito di studi clinici prospettici; i pochi risultati disponibili non mostrano risultati convincenti e migliori rispetto ad altre modalità di trattamento (63). HL a predominanza linfocitaria nodulare comprende solo il 5% di tutti i pazienti con diagnosi di HL; il trapianto è limitato ai pazienti ad alto rischio con malattia recidivata(64). 3.9 MM L'autotrapianto in prima linea è lo standard di cura per i pazienti con nuova diagnosi ed eleggibili alla procedura (1, 65). L'età deve essere considerata insieme alle co-morbidità, per cui non vi è un limite cronologico assoluto di diniego. È stato dimostrato che l'autotrapianto doppio o "tandem" è superiore a un singolo autotrapianto, anche se il beneficio della "seconda" procedura sembra essere limitato ai pazienti che non raggiungono la CR o la VGPR con la prima procedura di trapianto (66). Poiché la stragrande maggioranza dei pazienti ha, comunque, una ricaduta dopo l'autotrapianto, l'uso di un ulteriore autotrapianto, o "di salvataggio", dopo terapia di reinduzione è un'opzione e può essere di particolare 1. Aspetti Generali
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