Handbook_Volume III

30 za prima dell'HCT, ma il loro ruolo definitivo deve essere ancora determinate (42). 3.5 Sindrome mielodisplastica (MDS) Il trapianto allogenico è un'opzione curativa per i pazienti affetti da MDS ad alto rischio. L'EBMT ha proposto un punteggio di rischio specifico per il trapianto per i pazienti affetti da MDS (43), ed è necessario considerare le caratteristiche della malattia che influiscono sul rischio di trasformazione in AML e sulla sopravvivenza. Il sistema internazionale di punteggio della prognosi rivisto (IPSS-R) è il sistema più valido per valutare la prognosi della malattia(44). IPSS-R si basa sulla percentuale di blasti midollari, sui gruppi di rischio citogenetico modificato e sulla gravità delle citopenie. È un punteggio di rischio aggiustato per età e classifica i fattori correlati alla malattia in cinque categorie di rischio: "molto basso" (punteggio ≤1,5); "basso" (>1,5≤3,0); "intermedio" (>3≤4,5); "alto" (>4≤6); "molto alto" (>6). Il tempo alla progressione in AML del 25%/la sopravvivenza media in assenza di terapia sono stati riportati come segue: non raggiunto/8,8 anni, 10,8/5,3 anni, 3,2/3 anni, 1,4/1,6 anni, e 0,7/0,8 anni per i pazienti nelle categorie di rischio molto basso, basso, intermedio, alto e molto alto, rispettivamente. Per semplificare l'uso clinico, i pazienti possono essere classificati in tre gruppi di rischio quando si prende in considerazione l'allotrapianto: "a basso rischio" (LR-MDS) che comprende i gruppi a basso e bassissimo rischio, "a rischio intermedio" e "a rischio più elevato" (HR-MDS) che comprende i gruppi ad alto e altissimo rischio. Il processo decisionale diventa più impegnativo per il gruppo IPSS-R intermedio, in cui i pazienti hanno una sopravvivenza mediana di 3 anni senza trattamento e il 25% di progressione a AML a 3,2 anni. I pazienti nel gruppo di rischio intermedio IPSS-R con >5% di blasti midollari alla diagnosi, cariotipo sfavorevole, citopenie profonde (emoglobina <8 g/L, conta dei neutrofili <0,8 × 109/L, conta delle piastrine <50 × 109/L) o grave fibrosi del midollo osseo devono essere presi in considerazione per un allotrapianto (1). 3.6 Leucemia mielomonocitica cronica (CMML) Il trapianto allogenico rappresenta l'unica opzione terapeutica potenzialmente curativa nella CMML, ma, a causa delle alte percentuali di TRM e di recidiva post-trapianto, è generalmente raccomandato per pazienti accuratamente selezionati e con malattia ad alto rischio (44). Tuttavia, i pazienti più giovani, stratificati in categorie a basso rischio, possono essere indirizzati ad allotrapianto in presenza di ulteriori fattori di rischio, quali mutazioni genetiche, citopenia grave, dipendenza da trasfusioni, caratteristiche proliferative eccessive o coinvolgimento extra midollare (1). Secondo la classificazione WHO del 2016, la CMML è classificata in tre stadi: CMML-0 (blasti <5% nel BM e <2% nel PB; CMML-1 (blasti 5-9% nel BM o 2-4% nel PB); e CMML-2 (blasti 10-19% nel BM o 5-19% nel PB). Esistono due varianti della malattia, "displastica" e "proliferativa", a seconda della conta dei leucociti circolanti (≤13 × 109/L e >13 × 109/L, rispettivamente)(45). Per la valutazione dei fattori correlati allamalattia, si raccomanda l'uso di un sistema di punteggio prognostico specifico per la CMML (CPSS), possibilmente scelto tra quelli che includono informazioni molecolari (CPSS-molecular, Groupe Francophonedes Myelodysplasies, GFM, score, Molecular Mayo Score) (46). Recentemente, è stato proposto un "punteggio per il trapianto di CMML", che include il genotipo ASXL1 e/o NRAS-mutato insieme a blasti BM >2% e co-morbidità, per facilitare la consulenza personalizzata per i candidati alla CMML per allotrapianto (47). 3.7 CLL L'EBMT e l'ERIC (EuropeanResearchInitiative in CLL) hanno proposto una nuova definizione di CLL ad alto rischio, basata su anomalie di TP53 e sulla risposta al trattamento ai nuovi farmaci (48).I pazienti con CLL resistente alla chemioimmunoterapia ma completamente responsivi ai “pathway inhibitors” (PIs) (alto rischio I) dovrebbero essere trattati con questi farmaci e l'allotrapianto rimane un'opzione in pazienti selezionati con un basso rischio legato alla procedura. I pazienti con CLL resistente sia alla chemioimmunoterapia che ai PIs (rischio elevato II) dovrebbero essere presi in considerazione per le terapie cellulari, comprese le cellule CAR-T e l'allotrapianto (1). I pazienti con CLL e una concomitante MDS e quelli con trasformazione clonale aggressiva della CLL dovrebbero essere considerati per allotrapianto, indipendentemente dallo stadio di trattamento della loro CLL (49). L'autotrapianto non è generalmente raccomandato nella LLC. Tuttavia, potrebbe essere considerata un'opzione clinica nei pazienti con una trasformazione istologica clonalmente non correlata alla CLL (50). 3.8 Linfomi È obbligatorio specificare nel registro EBMT (tramite il MED-A) se i pazienti affetti da linfoma siano in "vera" CR1 (prima CR ottenuta con il trattamento standard di prima linea), o in "prima" CR (ottenuta da uno o più tentativi di salvataggio dopo il fallimento della terapia di prima linea), delineando una situazione clinica con prognosi decisamente diversa. Pertanto, le raccomandazioni per il linfoma (Tabella 2) si riferiscono alla "vera" CR1 se viene menzionata la CR1, mentre la CR1 ottenuta dopo una precedente refrattarietà è inclusa come CR >1 (1). 3.8.1 Linfoma a grandi cellule B (LBCL) LBCL è definito qualsiasi entità che si comporta clinicamente in modo simile al linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL) per quanto riguarda le opzioni di trattamento trapiantologico, e comprende: linfoma a cellule B mediastinico periferico; linfoma a cellule B di alto grado NOS (non altrimenti specificato); linfomi double/triple HIT. Le CAR-T anti-CD19 mostrano un miglioramento significativo della PFS e una tendenza di miglioramento dell’OS in due studi clinici di fase III in LBCL ad alto rischio (recidivati/refrattari - R/R) rispetto alla terapia di salvataggio (ST) seguita da autotrapianto (51,52). La recidiva ad alto rischio è stata definita come durata della remissione <12 mesi dopo la terapia di prima linea. Per le particolari caratteristiche del disegno dello stu-

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