28 simo futuro, nel mieloma multiplo (MM), nella leucemia linfatica cronica (CLL) e nella leucemia mieloide acuta (AML). 2. Categoria di trapianto: definizioni 2.1 Trapianto di cellule ematopoietiche Per HCT si intende qualsiasi procedura in cui le cellule staminali ematopoietiche (HSC), di qualsiasi tipo e fonte di donatore, siano somministrate a un ricevente con l'intento di ripopolare e sostituire il sistema ematopoietico, in tutto o in parte. Le HSC per l'HCT possono derivare da midollo osseo (BM), sangue periferico (PB) o sangue del cordone ombelicale (CB). 2.2 Categorie di donatori Il tipo di donatore è classificato come autologo, singenico ed allogenico, quest'ultimo può essere correlato o non correlato. Oltre ai donatori familiari (germani) HLA-compatibili (MSD), un donatore non familiare (MUD) compatibile, è definite un donatore non familiare (UD) identico 10/10 sulla base della tipizzazione HLA ad alta risoluzione per le classi I (HLA-A, -B, -C) e II (HLA-DRB1, -DQB1). Un donatore non consanguineo non compatibile (MMUD) è definito un UD non corrispondente in almeno un antigene o un allele HLA-A, -B, -C, -DR o -DQ. Un donatore aploidentico è definito un donatore che condivide un aplotipo. Quando si indica trapianto aploidentico, nella maggior parte dei casi si tratta di trapianto non-T-cell depleto mediante l’utilizzo della ciclofosfamide post-trapianto (PTCy) (3). I risultati clinici dei trapianti con l’utilizzo di un donatore unrelated o mismatched sono in continuo miglioramento, e gli studi, per lo più basati su dati dei registri, hanno dimostrato simili outcomes tra un trapianto MUD 10/10, rispetto ad uno che utilizzi un donatore MSD. Inoltre, diversi studi retrospettivi hanno mostrato risultati simili per il trapianto aploidentico con PTCy, rispetto a quelli MSD e MUD (4-6). Si continua a raccomandare il trapianto allogenico mismatched da donatore alternativo (MMAD), incorporando cordone ombelicale, aploidentico e mismatched MUD in un'unica categoria, separata da quella compatibili MSD e MUD. Le decisioni sul trapianto derivano non solo da solide evidenze cliniche e scientifiche, ma anche dalle priorità di ciascun centro, dalle competenze locali, da considerazioni sui costi e dalla facilità di accesso a particolari modalità di trapianto, oltre che dalle preferenze individuali dei pazienti e donatori. In definitiva, si raccomanda che tutti gli aspetti siano chiaramente descritti e documentati nelle riunioni collegiali che sanciscono la decisione finale sul trapianto. 3. Indicazioni al trapianto nel paziente adulto Le indicazioni dell'EBMT sono classificate in quattro categorie (Tabella 1), per descrivere i livelli di evidenza e le raccomandazioni per i tipi di trapianto e le diverse indicazioni. Le indicazioni al trapianto negli adulti, aggiornate secondo quanto pubblicato dall’EBMT (1) sono riassunte nella Tabella 2. 3.1 AML Rappresenta più di un terzo delle procedure allogeniche (2). Gli algoritmi basati sull’insieme delle caratteristiche “paziente, malattia e trapianto”, prevedono il successo del trapianto ed il rischio di TRM (7,8). I miglioramenti delle tecniche trapiantologiche e delle terapie di supporto hanno determinate una riduzione della TRM ed un aumento del trattamento in pazienti di età superiore ai 65 anni (2). Il trapianto allogenico in prima remissione completa (CR1) è raccomandato per i pazienti affetti da AML a rischio intermedio ed alto secondo i criteri dell'European Leukemia Net (ELN), mentre non è raccomandato per i pazienti a rischio favorevole (1,9). In particolare, il trapianto allogenico in CR1 è raccomandato per i pazienti con: citogenetica sfavorevole; citogenetica normale con NPM1 non mutato e un elevato rapporto allele FLT3-ITD o che presentano mutazioni di RUNX1, ASXL1 o TP53. Il trapianto allogenico non è raccomandata in CR1 nel gruppo a rischio favorevole, compresi i pazienti con AML con core-binding factor (CBF) associato a traslocazioni t(8;21), inv(16) o t(16;16) e mutazione di NPM1 più FLT3-ITD wild-type o FLT3 con basso rapporto allelico (<0,5). Il trapianto allogenico può essere efficace in un sottogruppo di pazienti con AML primaria refrattaria (definita come mancato raggiungimento della CR dopo due cicli di chemioterapia di induzione) e con AML recidivante (10), in particolare in quelli che raggiungono la CR2 (11). Tuttavia, i pazienti con malattia resistente dovrebbero essere presi in considerazione per approcci sperimentali (12). Tutti i tipi di trapianto allogenico devono essere considerati per i pazienti affetti da AML a rischio sfavorevole ed eleggibili alla procedura, mentre la scelta indicata per il rischio intermedio è il trapianto con donatore MSD o 10/10 UD (1). L’autotrapianto può essere considerato nella categoria a rischio favorevole, soprattutto se si raggiunge una MRD negativa dopo terapia di induzione, mentre i pazienti con MRD persistente devono essere avviati a trapianto allogenico. Bassi livelli di trascrizione del gene di fusione CBF possono persistere dopo la fine del trattamento senza influenzare la sopravvivenza (1). Tuttavia, il mancato raggiungimento di una riduzione di 3 log del trascritto di fusione CBF dopo due cicli di chemioterapia è associato a un elevato rischio di recidiva e questi pazienti potrebbero beneficiare di un allotrapianto. I giovani adulti con AML mutata in NPM1 e positività della MRD mediante RQ-PCR nel sangue periferico, dopo due cicli di chemioterapia, hanno tassi di ricaduta più elevati e dovrebbero essere presi in considerazione per un allogenico. I pazienti giovani a rischio standard con AML non mutata da NPM1 e con MRD positive, mediante citometria a flusso multi-parametrica, sembrano beneficiare dell'allogenico in CR1. Sebbene la scelta sia tutt’oggi controversa, l'autotrapianto può essere preso in considerazione per i pazienti a rischio intermedio e offerta ai pazienti con AML-M3 che raggiungono la CR2 e la negatività della MRD (1).
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