22 riconoscimento proprio nel 1990 con l’assegnazione del Premio Nobel per la Medicina al Prof. E. Donnall Thomas, capo del gruppo di Seattle e pioniere del trapianto. Il Premio Nobel a ED Thomas costituisce implicito riconoscimento a tutto il lavoro clinico e di ricerca svolto internazionalmente da tutti i Centri Trapianto. Il ventennio che vogliamo ora ripercorrere è talmente ricco di acquisizioni clinico-biologiche e così intenso in termini di attività trapiantologica che diventa addirittura difficile orientarsi e cercare di delineare un sequenziale e coerente percorso di evoluzione storica del trapianto. Riporteremo pertanto quelli che riteniamo i punti più salienti di una Storia, nella quale gli eventi spesso si accavallano tra loro o sono tra loro strettamente interconnessi: • Terapia del Citomegalovirus Nel 1991, due studi randomizzati confermano l’efficacia del Ganciclovir per il trattamento “pre-emptive” del citomegalovirus, fino ad allora responsabile di una elevata incidenza di morbilità e mortalità post-trapianto [54, 55]. • Infusione di Linfociti dal Donatore (DLI) Nel 1990 e nel 1994, rispettivamente, viene dimostrata l’efficacia dell’infusione dei Linfociti prelevati per aferesi dal donatore per il trattamento della recidiva leucemica e della malattia linfoproliferativa post trapianto EBV correlata [56, 57]. • Il Trapianto daDonatore daRegistro (MUD) Nel 1993 e, più tardi, nel 1998 , vengono riportati i primi promettenti risultati del trapianto allogenico da donatore non correlato eseguito su un ampio numero di pazienti privi di donatore familiare HLA compatibile [58, 59]. Tale risultato era stato reso possibile grazie alla progressiva espansione, soprattutto durante la fine degli anni 80 e i primi anni 90, dei Registri Nazionali dei donatori volontari di CSE, dopo che a Londra, già nel 1974, per iniziativa della mamma Sherley, era stato costituito il primo Registro di donatori volontari di midollo osseo intitolato al bambino “Antony Nolan”, affetto dalla sindrome di Wiskott-Aldrich. Risale al 1988 l’iniziativa da parte di John Goldman, E. Donnall Thomas e Jon J. van Rood di creare un’Associazione sovranazionale, infine formalmente costituita nel 1994 come WMDA, che si facesse carico di quello che, con sede a Leiden (Olanda), è tuttora uno straordinario lavoro di coordinamento internazionale tra i Registri Donatori di tutto il mondo incluso il circuito NetCord relativo alle Banche di sangue di cordone ombelicale. Nell’ultimo report di attività (31 Dicembre 2021), il WMDA registra 41 Milioni di donatori volontari e 811,000 unità di sangue di cordone ombelicale, distribuiti, rispettivamente, in 59 e 41 Paesi del Mondo. Rimandiamo ad altri capitoli di questo Handbook la storia della costruzione progressiva delle organizzazioni nazionali e internazionali, clinico-biologiche, statistico-amministrative e per il controllo degli standard di qualità che ruotano intorno al mondo del trapianto di CSE e ne sono parti integrandel National Marrow Donor Program è anche legata a questa straordinaria casualità. Negli anni ’80, forti dei progressi e dell’esperienza acquisita, si assiste ad una moltiplicazione del numero dei Centri trapianti e ad una estensione di applicazione del trapianto allogenico ad altre patologie sia neoplastiche che non neoplastiche. Sono del 1982 le prime due segnalazioni relative, rispettivamente, a 10 e 12 pazienti sottoposti a trapianto allogenico per LMC in fase cronica [42, 43], seguite da studi condotti su casistiche ben più ampie [44, 45], che confermavano i positivi risultati e tali da poter parlare di guarigione da una malattia fino ad allora destinata inevitabilmente ad evolvere, con una mediana di 3,5 anni, verso la crisi blastica e la morte del paziente. Per quanto riguarda le malattie non neoplastiche, se escludiamo l’AM, sono del 1982 e 1984 i primi due rapporti di trapianto allogenico eseguito rispettivamente nella Talassemia [46], alla cui pratica tanto contribuirà poi la scuola del Prof Lucarelli in Italia [47], e nella Drepanocitosi [48], che, in particolare negli USA per ragioni epidemiologiche, troverà diffusa applicazione. La fine degli anni ’80 è marcata da tre importanti acquisizioni, che avranno una rilevante ricaduta negli anni a seguire. La prima proviene dal gruppo di Baltimora, guidato da George W. Santos, e consiste nell’uso di un protocollo di condizionamento al trapianto basato su una combinazione di solo chemioterapia per associazione di Busulfano e CTX [49, 50] con esclusione della radioterapia, che, a sua volta, sulla base di studi radiobiologici, era andata incontro ad una evoluzione tecnica, in alcuni casi particolarmente sofisticata ed impegnativa, passando dalla somministrazione in dose unica ad una in dose frazionata. L’introduzione di un condizionamento solo chemioterapico fu determinante perchè la pratica del trapianto allogenico potesse essere estesa anche a Centri nei quali un servizio di radioterapia non fosse disponibile o non fosse in grado di garantire la TBI frazionata. La seconda acquisizione fu tratta dall’esperienza del trapianto autologo, nel quale la ricostituzione ematopoietica poteva essere ottenuta anche dopo infusione di progenitori ematopoietici raccolti da sangue periferico, evitando al donatore l’anestesia generale e il traumatismo del prelievo midollare [51, 52]. Infine, la terza rilevante acquisizione fu dimostrare la possibilità di trapianto allogenico mediante infusione di sangue di cordone ombelicale come riferito da E. Gluckman et al. nel 1989 su NEJM [53]. Furono in tal modo ampliate le possibilità di trapianto per i pazienti privi di donatore familiare HLA compatibile sia con la costituzione del circuito di Banche di sangue placentare complementare al Registro Internazionale dei Donatori di CSE sia per caratteristiche biologiche intrinseche alle cellule cordonali, il cui alto indice proliferativo poteva in parte sopperire alla loro ridotta quantità, mentre la loro immaturità immunitaria consentiva di eseguire trapianti anche per 2 gradi di incompatibilità HLA donatore/ricevente. Dal 1990 al 2010 La Storia dei precedenti 40 anni trova il suo maggiore
RkJQdWJsaXNoZXIy ODUzNzk5