171 ai controlli di processo, alla conservazione, trasporto e spedizione del prodotto cellulare fino alla sua distribuzione. L’obbiettivo è quello di garantire la qualità del prodotto, la sicurezza del donatore o paziente e degli operatori, la tracciabilità di tutte le fasi del processo e l’analisi per l’identificazione di potenziali elementi di rischio. La raccolta midollare, essendo effettuata nella sala operatoria di un ospedale, deve rispondere in prima istanza alle regole di sicurezza ed organizzazione aziendali. Più che in altri capitoli, nella sezione sul prelievo di midollo osseo (MO), emerge come il JACIE, impiegato a livello internazionale, rimandi alle “direttive locali” in conformità con le leggi e i regolamenti applicabili. Spesso usa l’aggettivo “adeguate”, senza ulteriori specifiche di come procedere all’ottenimento dell’obbiettivo strutturale o organizzativo di cui si parla (es: relativamente alle sale operatorie, CM2.2, richiede che le aree di raccolta del midollo forniscano illuminazione, ventilazione e accesso “adeguati” a prevenire l'introduzione, la trasmissione o la diffusione di malattie trasmissibili; riporta che i parametri e le condizioni ambientali dell'impianto di raccolta siano controllati per proteggere la sicurezza e il comfort dei donatori e del personale, senza dare suggerimenti o disposizioni relative a quanto richiesto, CM2.3, etc.). E’ molto stringente, al contrario, circa i criteri di “accreditamento” di un Centro di raccolta midollare: minimo una procedura di raccolta nei 12 mesi precedenti l'accreditamento iniziale, ed una media di una procedura all'anno per il mantenimento della competenza ad ogni ciclo di accreditamento. La necessità di questo dettaglio nasce dal fatto che negli anni c’è stato un incremento dell’impiego delle CSE raccolte da sangue periferico, con un conseguente marcato calo del numero di raccolte di MO, mettendo a rischio la qualità del processo di raccolta midollare. Circa il personale, il JACIE richiede professionisti sanitari autorizzati, formati e competenti nella raccolta del MO (CM3.3.1). Il numero di personale addestrato alla raccolta deve essere adeguato al numero di procedure eseguite e deve includere almeno una persona addestrata designata, con una persona di supporto addestrata, identificata per mantenere una copertura sufficiente. E’ richiesto come minimo il Direttore Medico, un Referente della Qualità (con le relative responsabilità), ed un altro membro designato dello staff. Questo team deve essere parte del PT ed aver eseguito raccolte midollari nei 12 mesi antecedenti il primo accreditamento. Non si parla del ruolo dell’infermiere nella raccolta midollare, tuttavia, non viene neanche specificato chi sia l’ulteriore membro designato dello staff “CM3.3.2 The number of trained collection personnel shall be adequate for the number of procedures performed and shall include a minimum of one (1) designated trained individual with an identified trained backup to maintain sufficient coverage”. Sull’etichettamento del prodotto cellulare, nuovamente, non si dà il dettaglio della procedura, ma viene descritto in appendice il contenuto delle etichette, sia provvisorie che definitive, e vengono raccomandate procedure (requisiti minimi) di conservazione del prodotto prima del trasporto, di trasporto e distribuzione, nel rispetto della sicurezza e qualità del prodotto stesso. Poichè il JACIE vuole formare “ad avere un metodo operativo”, raccomanda presso ogni PT la redazione di procedure operative o istruzioni dettagliate e “non ambigue” così’ da permettere allo staff di portare a termine le procedure in maniera standardizzata, evitando la possibilità di errori di interpretazione. Gli standards JACIE sottolineano, inoltre, la necessità di avere una valutazione dei parametri critici, quali ad esempio la vitalità, l'integrità, la sterilità del prodotto raccolto. Richiede che i parametri critici della struttura, identificati come un rischio per il prodotto di terapia cellulare, vengano controllati, monitorati e registrati. Pertanto, il JACIE è un ottimo strumento di guida per pianificare un’unità di raccolta midollare che risponda a requisiti di qualità. 7. Processing Facility La processazione del prodotto cellulare rappresenta un passaggio obbligato del processo, anche in virtù del fatto che, in Italia, i laboratori dei PT sono considerati ed elencati nel compendio europeo come “Tissue Establishments (TE)” e le norme vigenti impongono che qualsiasi prodotto cellulare, manipolato o meno, debba essere distribuito esclusivamente da questi ultimi. Gli standard FACT-JACIE dedicano la sezione D alla processazione, descrivendo le modalità con cui devono essere definiti e tenute sotto controllo i requisiti strutturali, la formazione del personale ed il suo mantenimento, il processo, la strumentazione, le condizioni di stoccaggio del prodotto, la sua distribuzione e la sua etichettatura. Quest’ultima, a partire dalla versione 7, deve aderire allo standard ISBT128, oltre ad adottare la normativa europea sul sistema di codifica di cellule e tessuti SEC. A partire dalla sesta edizione degli standard (siamo oggi all’ottava) sono state introdotte delle voci relative al trattamento con cellule immunoeffettrici (IEC, Immune Effector Cells), in conseguenza del crescente impiego clinico di prodotti di terapia cellulare avanzata che fino a pochi anni fa erano appannaggio di alcuni centri altamente specializzati mentre in pochi anni si è assistito ad un impiego progressivamente crescente e sostenuto dall’industria farmaceutica. Il tipico esempio di questi prodotti è oggi rappresentato dalle CAR-T, ovvero da linfociti T autologhi ingegnerizzati in laboratorio per esprimere un recettore chimerico rivolto ad un antigene presente sulla superfice di cellule tumorali. La somministrazione di queste cellule si accompagna spesso a reazioni infiammatorie generalizzate potenzialmente rischiose se non prontamente diagnosticate e trattate. Per questo motivo gli standard prescrivono un percorso di formazione del personale medico ed infermieristico e la formazione di un gruppo di operatori (CAT-T team) che interagiscono mediante procedure scritte e validate. Va a questo proposito ricordato che le CAR-T prodotte e distribuite dalle Aziende Farmaceutiche sono classificate dall’Autorità competente come farmaci e pertanto in Italia sono disciplinate da AIFA che ne limita l’autorizzazione alla somministrazio2. Qualità ed elementi regolatori
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