160 Nel trapianto di CSE tali molecole sono riconosciute quali principali responsabili del fenomeno di rigetto e risposta del trapianto verso l’ospite (Graft versus Host Disease - GVHD). Per ridurre i rischi di rigetto o di GVHD, un donatore viene considerato compatibile solo se presenta gli stessi alleli del sistema HLA di I classe ai loci A, B e C e di II classe ai loci DRB1 e DQB1. Parziali incompatibilità possono comunque essere accettate e non precludono la possibilità di trapianto di CSE. Per definire le caratteristiche del sistema HLA, finalizzate al trapianto di CSE, si utilizzano metodiche di biologia molecolare che tipizzano direttamente la sequenza del DNA di alcuni tratti del sistema HLA [11]. Tali tipizzazioni debbono essere eseguite da laboratori di istocompatibilità certificati EFI (European Federation for Immunogenetics) o ASHI (American Society for Histocompatibility and Immunogenetics) a garanzia della qualità dei risultati forniti. Secondo gli Standard IBMDR [10] un donatore viene considerato compatibile (“fully matched”) per un determinato paziente quando possiede gli stessi alleli HLA, tipizzati con tecniche di biologia in alta risoluzione ai loci HLA-ABC e DRB1 comprensivi degli alleli dei gruppi P (vale a dire sequenze di DNA diverse che codificano però la stessa sequenza amino-acidica all’interno del sito di legame dell’antigene). La tipizzazione della coppia donatore/ricevente deve essere anche in grado di escludere la presenza di alleli “Null”, ossia di alleli non codificanti. In caso di insuccesso della ricerca per un donatore “fully matched” è possibile selezionare un donatore parzialmente compatibile, preferibilmente con la differenza a livello allelico/antigenico in I classe. In questi casi è fortemente raccomandata la compatibilità anche al locus DQB1 e la ricerca degli anticorpi anti-HLA nel paziente. Il programma trapianti, una volta rispettato il requisito minimo di compatibilità, può richiedere di applicare criteri più restrittivi, per esempio estendendo la compatibilità ad altri loci come DQB e DPB per determinate categorie di pazienti o di patologie. 4.4 Il Search coordinator Figura cruciale per la attivazione e gestione della ricerca di un donatore non familiare è rappresentata dal “Search coordinator” (SC) che opera all’interno dell’IBMDR e, di norma, è un referente univoco di uno specifico CT. Il SC deve avere conoscenze di immunogenetica, genetica di popolazione e frequenze aplotipiche e fenotipiche per impostare al meglio la strategia di ricerca, nonché capacità di interagire con il referente del programma trapianti al fine di coordinare tutti i passaggi della ricerca fino alla donazione e trapianto. Nella configurazione ottimale esiste una figura omologa di search coordinator anche all’interno del CT, che ha la funzione di interagire con il medico trapiantologo e con il SC IBMDR per gestire al meglio la ricerca e soprattutto pianificare, programmare e calendarizzare donazione, trasporto delle CSE e infusione nelle tempistiche più idonee per il trattamento del paziente. 4.5 La ricerca preliminare e la probabilità di identificare un donatore Tutti i programmi trapianto italiani possono accedere ad un applicativo informatico sviluppato da IBMDR (IBMDR-Ricerca©) che permette di eseguire una prima ricerca sul pool di donatori e unità SCO disponibili nel database mondiale (oltre 40 milioni), che IBMDR è autorizzato a scaricare e ad utilizzare. Questa ricerca iniziale dà immediatamente una stima molto realistica della probabilità che quel determinato paziente possa trovare o meno una fonte di CSE non familiare. La valutazione di tale probabilità è pertanto molto importante per il trapiantologo che, a seconda dei risultati può valutare se effettivamente attivare la ricerca ed avviare il soggetto al trapianto da non familiare oppure identificare altre strategie terapeutiche o di trapianto, come l’utilizzo di donatori familiari aploidentici. All’attivazione formale della ricerca, la ricerca preliminare viene sempre attivata da IBMDR e i relativi risultati vengono inviati al referente del programma trapianti coinvolto. I risultati della ricerca preliminare consentono al Search Coordinator IBMDR di impostare una adeguata strategia di ricerca. 4.6 La procedura e la strategia di ricerca Obbiettivo della procedura di ricerca è quello di identificare nel minor tempo possibile (o con la tempistica indicata dal CT) almeno due donatori (uno da reclutare per la donazione e uno come back up in caso di indisponibilità del primo) con il livello di compatibilità al minimo conforme a quanto stabilito dagli standard IBMDR e - per quanto possibile - il più affine sia per livello di matching che per caratteristiche aggiuntive, agli algoritmi di scelta indicati dai singoli CT. Nel caso l’indicazione del CT sia quella di identificare una unità di sangue cordonale, il SC IBMDR propone al CT quelle considerate migliori in termine di compatibilità HLA e cellularità. Per raggiungere questo obbiettivo il SC IBMDR imposta una adeguata strategia di ricerca [13] che comporta: • la valutazione del fenotipo HLA del paziente per identificare la presenza di eventuali alleli non comuni, alleli Null, alleli permissivi; • la determinazione della frequenza degli alleli e dei presunti aplotipi del paziente (se non chiaramente indicati) in base anche alle sue origine etniche; • la considerazione di caratteristiche aplotipiche particolari e non in linkage disequilibrium; • l’applicazione dei criteri di matching appropriati per lo specifico paziente, in base a patologia e indicazioni del CT e la selezione di donatori con le altre caratteristiche aggiuntive preferenziali come sesso, età, gruppo sanguigno o stato CMV; • in caso di disponibilità di donatori completamente compatibili applicazione dell’algoritmo per l’identificazione di alleli DPB1 permissivi [14]; • sulla base dei risultati della ricerca preliminare, costruire una “match list” specifica per il paziente, dando la priorità ai donatori ritenuti più adatti non solo per le caratteristiche HLA ma per i loro requisiti aggiuntivi utilizzando tutte le informazioni raccolte nelle analisi di cui sopra. Ciò guiderà la selezione dei migliori potenziali donatori e contribuirà ad aumentare le probabilità di successo del trapianto. I donatori /unità SCO inseriti nella “match list” vengono proposti al CT e da questo momento è cruciale la sinergia fra il SC IBMDR e il SC /referente del CT: da una lato infatti IBMDR fornisce l’indicazione dei migliori donatori/unità SCO, dall’altro il CT fornisce a IBMDR tutte le indicazioni per la conduzione e pro-
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