125 6. Aspetti psicosociali L’età pediatrica comprende necessariamente diversi gruppi di pazienti con capacità cognitive, decisionali ed emozionali a seconda della fascia considerata. Per tale ragione, l’aspetto psico-sociale, riveste un ruolo cardine nella presa in carico a 360 gradi di questi pazienti e deve essere quanto più patient-tailored oltre che dovrà tenere in considerazione anche l’intera famiglia del paziente stesso (la specifica trattazione di questa problematica esula dagli scopi del capitolo, si rimanda all’apposita sezione all’interno di questo handbook per approfondimenti)(36). 7. Tossicita’ tardiva Gli effetti tardivi del TCSE sono molto differenti nel bambino rispetto all’adulto, poiché riflettono le conseguenze della delicata interazione tra le terapie correlate al trapianto e alle sue complicanze e gli organi in fase di sviluppo di un organismo in crescita, potenzialmente più vulnerabili tanto maggiore è la loro immaturità (37). Tali effetti includono complicanze che possono coinvolgere qualsiasi organo e apparato e sviluppo di secondi tumori, e sono associati a una maggiore morbilità in lungo-sopravviventi da tumore in età pediatrica trattati con TCSE rispetto a controlli sani e a lungo-sopravviventi da tumore in età pediatrica trattati con terapie convenzionali (38). I fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze a lungo termine in età pediatrica sono legati sia all’età stessa del paziente (tanto minore è l’età, tanto maggiori gli effetti negativi sullo sviluppo neurocognitivo dati dall’irradiazione totale corporea o i secondi tumori dovuti alla stessa)(39–42) sia al trapianto (l’utilizzo di busulfano nel regime di condizionamento è stato correlato a obesità e alopecia, mentre l’impiego di TBI a ritardo di crescita, cataratta, disfunzione tiroidea o neoplasie secondarie)(43–47) sia alle complicanze del trapianto stesso (la malattia da trapianto contro l’ospite, in particolare se cronica, ha un impatto su morbidità, mortalità, qualità della vita e sviluppo di complicanze organo-specifiche potenzialmente a rischio vita) (39,42,48). Il ruolo del clinico nel prevenire questi effetti inizia dunque già nella fase di preparazione del trapianto stesso, e prosegue per tutto il decorso post TCSE, poiché ogni farmaco utilizzato andrà valutato non solo per un bilancio rischio/beneficio a breve termine, ma anche nell’ottica di limitare quanto più possibile le complicanze a lungo termine (si pensi ad esempio alla terapia corticosteroidea che in età pediatrica può avere un impatto sulla crescita importante). Garantire un adeguato follow-up di questi pazienti può essere particolarmente impegnativo, soprattutto perché prevederà una necessaria e naturale transizione dai reparti pediatrici a quelli dell’adulto, con il rischio di perdita di pazienti al follow-up stesso o di un follow-up non correttamente indirizzato sulla gestione delle diverse problematiche attive(49). A tale proposito sono stati istituiti diversi programmi di follow-up, tra cui la creazione del “passaporto del lungo sopravvivente”, disponibile sia in formato cartaceo che elettronico, che riassume la storia dettagliata di malattia e le raccomandazioni personalizzate per il follow-up a lungo termine (50). È infine opportuno sottolineare che le patologie ereditarie sono associate intrinsecamente a peculiari complicanze a lungo termine, che necessitano di follow-up ad hoc (si pensi ad esempio all’accumulo marziale nelle emoglobinopatie, o ad alcune immunodeficienze congenite, o patologie metaboliche da accumulo, dove il TCSE corregge il difetto midollare ma non le manifestazioni extra-ematologiche, che richiedono spesso un follow-up multidisciplinare mirato quoad vitam)(51). 8. Peculiarita’ emergenti 8.1. CAR-T E TCSE Il trial ELIANA, che ha indagato il ruolo della terapia con tisagenlecleucel in pazienti pediatrici e giovani adulti affetti da leucemia linfoblastica acuta recidivata/refrattaria, ha registrato una RFS a 2 anni del 62% nei pazienti responders(52). Tuttavia, solo il 9% di tali pazienti è stato sottoposto a terapia di consolidamento con TCSE, una volta ottenuta la remissione completa di malattia, suggerendo come sufficiente l’esclusiva terapia con CAR-T. Tale dato si pone in contrasto rispetto alla letteratura sinora pubblicata, che indica un vantaggio di sopravvivenza in quei pazienti sottoposti a terapia di consolidamento con TCSE post CAR-T(53,54). Tuttavia, la paucità di letteratura disponibile e il rischio di bias nei già pubblicati trials (non randomizzati, retrospettivi) lascia tale argomento come oggetto di ricerca per gli studi futuri. 8.2. AYA E TCSE Gli adolescenti e i giovani adulti rappresentano un gruppo di pazienti con bisogni specifici, in cui rimangono ancora oggetto di dibattitto sia la gestione della procedura trapiantologica e delle relate complicanze, sia il relativo follow-up post-TCSE. Si è visto che tali pazienti tendono a presentare prognosi peggiore, maggiori complicanze, maggiore percentuale di complicanze infettive fatali(49). Inoltre, più frequentemente questi pazienti possono dimostrare minore compliance terapeutica, oltre che essere persi durante il follow-up(55). Infine, tali pazienti presentano bisogni sociali, emozionali, lavorativi, sessuali molto diversi rispetto ai bambini e come tali richiedono un percorso di cura personalizzato e adeguato alla delicatezza della loro età(49). 1. Aspetti Generali
RkJQdWJsaXNoZXIy ODUzNzk5