124 trova spiegazione nel fatto che, durante la gravidanza, il traffico di cellule transplacentare espone il sistema immunitario materno agli alloantigeni fetali di derivazione paterna, con sensibilizzazione dello stesso da parte degli antigeni di istocompatibilità paterni e incremento dell’effetto graft-versus-leukemia (GvL) al momento del trapianto. Inoltre, nel caso di pazienti pediatrici candidati al TCSE aploidentico per patologia onco-ematologica, un altro fattore cruciale nello scegliere il genitore donatore, deve tenere in considerazione anche l’alloreattività NK, poiché cruciale per l’outcome stesso(27). Infatti, la presenza dell’aplotipo KIR B e il KIR B-content score nel donatore, sono stati associati a un incremento dell’EFS e a un ridotto rischio di recidiva in pazienti in età pediatrica affetti da LLA e sottoposti a trapianto aploidentico(28). In pazienti pediatrici con patologie che richiedono trasfusioni ripetute, quali ad esempio le emoglobinopatie, è importante l’identificazione di eventuali anticorpi nel ricevente rivolti contro alleli HLA del donatore, che possono formarsi ed essere responsabili del mancato attecchimento del trapianto. 5. Terapia di supporto 5.1 Infezioni batteriche e fungine in età pediatrica L’epidemiologia e la gestione delle infezioni nel paziente pediatrico sottoposto a TCSE sono differenti rispetto al paziente adulto e meritano un approccio tailor-made. Infatti, i bambini sottoposti a TCSE hanno differente indicazione al TCSE, minori comorbidità rispetto al paziente adulto, e spesso non sono disponibili studi di farmacocinetica e farmacodinamica che siano relativi all’età pediatrica per i farmaci di più recente sintesi e/o approvazione nella popolazione adulta. Le ultime linee guida ECIL8 pongono particolare attenzione alla profilassi e terapia antibiotica nel paziente pediatrico sottoposto a TCSE(29). In particolare: I. Non è raccomandato l’impiego di una profilassi antibatterica nella fase di neutropenia pre-engraftment nel paziente pediatrico, in quanto non vi è evidenza in letteratura che questa incida sull’overall survival o sull’incidenza delle batteriemie e i rischi derivanti dall’utilizzo di fluorochinoloni in età pediatrica superano quindi i benefici che potrebbero derivare dalla profilassi stessa; II. L’antibiotico terapia empirica dev’essere basata sui principi dell’escalation therapy (monoterapia con beta-lattamico anti-pseudomonas non carbapenemico e inibitore delle beta-lattamasi o cefalosporina di quarta generazione) nei pazienti clinicamente stabili o della de-escalation therapy (terapia combinata basata sull’impiego di carbapenemici + un altro antibiotico con spettro sui batteri gram negativi +/- un glicopeptide) nei pazienti clinicamente instabili con segni di sepsi o shock settico, mentre dev’essere impostata sulla base dei precedenti patogeni riscontrati in pazienti colonizzati da gram-negativi o nei centri con elevata incidenza di patogeni multi-resistenti III. La terapia antibiotica deve essere prontamente e costantemente rivalutata, adeguandola agli antibiogrammi dei patogeni isolati, laddove possibile, mantendola immodificata nel paziente con presentazione clinica di sepsi e/o shock settico nel quale sia ottenuta stabilizzazione delle condizioni cliniche (anche qualora non fosse stato isolato alcun patogeno) mentre nel paziente con presentazione in condizioni cliniche stabili ove non sia stato isolato alcun patogeno e nel quale si sia verificata risposta alla terapia repentina con apiressia persistente per almeno 24-48h, va considerata la de-escalation alla terapia orale già a 72-96h. IV. I nuovi antibiotici ceftazidime–avibactam o ceftolozane–tazobactam non devono essere utilizzati in terapia empirica nel paziente pediatrico, poiché non disponibili dati di sicurezza ed efficacia in tal fascia d’età. Le infezioni fungine nel paziente pediatrico sottoposto a TCSE sono state associate ad elevato rischio di mortalità (30,31). Per tale ragione, risulta fondamentale la diagnosi tempestiva, mediante l’ormai consolidato dosaggio del galattomannano, ma anche grazie alle più recenti metodiche di biologia molecolare tramite ricerca del DNA fungino mediante PCR, mentre non è raccomandato l’utilizzo del beta-D-glucano (32). Per quanto concerne profilassi e terapia, anche in questo caso sono state recentemente aggiornate le linee guida pediatriche europee, che hanno ribadito l’importanza del terapeutic drug monitoring (TDM) per la maggior parte dei farmaci antifungini utilizzati in età pediatrica, della profilassi primaria (sottolineando la raccomandazione a non utilizzare il galattomannano nei pazienti in profilassi mould active come screening bi-settimanale) e della terapia empirica tempestiva mediante o caspofungina o amphotericina B liposomiale (entrambe approvate in età pediatrica, senza limite d’età) (32). 5.2 VOD, IOL in età pediatrica È ormai consolidato, secondo l’EBMT, l’utilizzo di criteri diagnostici diversificati per età per quanto concerne la malattia veno-occlusiva epatica (VOD), in cui una delle maggiori acquisizioni è stata l’introduzione della refrattarietà piastrinica nei criteri diagnostici, rispetto all’adulto(33,34). È importante inoltre sottolineare che molti dei pazienti pediatrici candidati a TCSE possono essere a rischio di sovraccumulo marziale (IOL), a causa delle frequenti trasfusioni effettuate per patologia (emoglobinopatie, anemie aplastiche ereditarie). Risulta quindi imprescindibile impostare un’adeguata valutazione nella fase di preparazione al trapianto e un adeguato follow-up nel post trapianto mediante dosaggio della ferritina, SQUID e RM per valutare l’accumulo epatico e/o cardiaco, indi trattare prontamente l’accumulo patologico ed evitare l’instaurarsi di complicanze a lungo termine in soggetti in fase di sviluppo (35).
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