108 modello di monitoraggio clinico, ematochimico e strumentale. Oltre alla rilevazione dei PV basali a partire dal Giorno +1, la gestione ottimale della VOD si basa su: • condivisione con tutto il team dei fattori di rischio al momento del ricovero, al fine di sensibilizzare tutto il personale a prestare particolare attenzione ad eventuali sintomi e segni precoci; • introduzione di monitoraggio di parametri specifici di VOD, come la misura della circonferenza addominale, la valutazione della risposta alla somministrazione dei diuretici, valutazione del dolore addominale a livello dell’ipocondrio destro; • monitoraggio intensivo in caso di diagnosi di VOD, con l’obiettivo di delinearne l’evoluzione e la risposta al trattamento. La consapevolezza che il successo del trattamento si basa sulla precocità della diagnosi di VOD costituisce la premessa affinché da parte degli infermieri si abbia conoscenza specifica dei criteri diagnostici e di severità della VOD, e affinché queste diverse azioni possano essere efficacemente applicate. L‘impiego di una checklist dedicata costituisce strumento prezioso di supporto per non tralasciare il monitoraggio dei parametri di rilievo: BI, PV, PC, circonferenza addominale, osservazione della cute e delle sclere, dolore, refrattarietà piastrinica, stato cognitivo [7], [8], [9], [10], [11]. 2.4. Graft-Versus-Host Disease Il contributo del monitoraggio infermieristico nella diagnosi e nella gestione della GVHD, presente solo nel trapianto allogenico, può condizionare significativamente l’andamento clinico del paziente. La maggiore frequentazione di contatto con il paziente permette al team infermieristico di rilevare precocemente le manifestazioni cutanee della GVHD, le alterazioni dell’alvo, i cambiamenti delle condizioni cliniche generali, che, se opportunamente segnalati, consentono spesso una diagnosi e un trattamento tempestivi, da cui può dipendere la prognosi del paziente. Analogamente, le osservazioni infermieristiche (frequenza ed entità dell’alvo diarroico, evoluzione clinica e psicologica del paziente, etc.) sono sempre di riferimento nella valutazione della risposta al trattamento [12]. 2.5. Mucosite È necessario utilizzare una procedura di monitoraggio dedicato anche per la mucosite, complicanza infiammatoria a carico delle mucose del cavo orofaringeo, dell’esofago e del tubo gastroenterico, determinata dal regime di condizionamento e caratteristica della fase pre-attecchimento. L’esame obiettivo del cavo orale dei pazienti deve essere frequente e deve rilevare dolore, difficoltà ad alimentarsi, scialorrea, xerostomia, sanguinamento della mucosa, disgeusia, difficoltà ad articolare le parole. Indispensabili per il monitoraggio nel tempo e per la gestione sono i sistemi di grading [13], [14]: • World Health Organization (WHO); • Oral Mucositis Assessment Scale (OMAS); • National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (NCI-CTC); • "patient-reported" Oral Mucositis Daily Questionnaire (OMDQ); • Numerical Rating Scale (NRS); • Visual Analogue Scale (VAS) per la valutazione del dolore: • scala di Tardieu per la valutazione della salivazione e della fonazione. 2.6 Complicanze infettive Al fine di diagnosticare una complicanza infettiva e di intervenire tempestivamente, è necessario riconoscere e segnalare i sintomi quali la febbre, la tosse, il respiro alterato, la tachicardia, il bruciore durante la minzione, la difficoltà ad urinare, la cefalea, la nausea, il vomito, la diarrea, le secrezioni e/o arrossamenti nei siti degli accessi vascolari, il dolore e irritazione nel sito d'infezione. Nella unità di trapianto di CSE le procedure seguite comunemente per il monitoraggio del paziente nella fase precoce (Figura 2) rispondono all’obiettivo di identificare precocemente i sintomi e i segni di infezione. A queste si possono aggiungere molteplici strumenti che possiamo utilizzare per l’identificazione precoce e per lo screening della sepsi; • Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) criteria [15]; • quick Sequential Organ Failure Score (qSOFA), basato sulla valutazione della frequenza respiratoria, dello stato livello di coscienza e della pressione arteriosa; • Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) criteria [16], [17], [18]; • National Early Warning Score (NEWS) che consente di definire il grado di intensità delle cure; • il Modified Early Warning Score (MEWS) in grado di individuare il grado di instabilità del paziente [15]. Per il qSOFA, a 2 o più criteri tra FR ≥ 22/min, stato mentale alterato (GSC < 15 o AVPU ≠ da A) o pressione sanguigna sistolica ≤100 mmHg, corrisponde un elevato rischio di prognosi sfavorevole [19]. È uno strumento di immediata applicazione a letto dal paziente e può fornire informazioni preziose sulla gravità delle condizioni cliniche e sulla necessità di rapido intervento. 2.7. Monitoraggio dei dispositivi vascolari Il capitolo della gestione e del monitoraggio dei dispositivi vascolari è cruciale per le conseguenze devastanti, a volte fatali se non gestiti correttamente. Secondo i CDC di Atlanta [20], l’igiene delle mani durante la manipolazione dei dispositivi vascolari riveste un’importanza fondamentale, tanto che è ormai accertato che le infezioni catetere correlate, possono essere favorite o in alcuni casi anche provocate da comportamenti inappropriati [21]. Per la migliore gestione e monitoraggio dei dispositivi vascolari, argomento trattato ampiamente nella sezione dedicata, viene sottolineata la necessità di adottare delle scale di monitoraggio, tra le quali quelle raccomandate sono la Visual Infusion Phlebitis (VIP) per gli accessi venosi periferici [22], [23], [24] e la Visual Exite-Site (VES score) [25]. Questi due strumenti consentono già visivamente una valutazione dei device vascolari ogni qualvolta si entra nella stanza del paziente, permettendo anche di tracciare in maniera oggettiva l’evoluzione dello stato del catetere. Al fine di mantenere i dispositivi vascolari in condizioni ottimali, è importante anche applicare periodiche prove di funzionalità; • il “flushing” dopo ogni somministrazione per evitare contatto fra farmaci incompatibili;
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