102 stemi di organi, tra cui la pelle, il tratto gastrointestinale e il fegato [31]. Le manifestazioni cutanee vanno da un'eruzione maculo-papulare fino all'eritrodermia generalizzata o alla desquamazione. La gravità del coinvolgimento epatico è valutata sulla base della bilirubina, mentre quella gastrointestinale sulla quantità di feci diarroiche al giorno o sul numero delle evacuazioni. Gli organi possono essere coinvolti in isolamento o contemporaneamente. Tuttavia, sono riportate presentazioni de novo ritardate di GvHD acuta. Un sistema di classificazione clinica è correlato all'esito clinico. La gravità è descritta come grado I (lieve) a grado IV (grave). L'incidenza di GvHD clinicamente significativa (Gradi II-IV) nei riceventi di trapianti HLA-genotipicamente identici e utilizzando ciclosporina e metotrexato per la profilassi GvHD è di circa il 40%. L'aumento della disparità HLA aumenta sia l'incidenza che la gravità della GvHD risultante. Altri fattori di rischio per la GvHD acuta includono l'età avanzata, un donatore paroso o alloimmunizzato, immunosoppressione meno intensa. La migliore terapia per GvHD è la profilassi. L'uso profilattico di ciclosporina e metotrexato è efficace nel ridurre l'incidenza di GvHD acuta ed aumentare la sopravvivenza dei pazienti sottoposti a trapianto ed è la forma più comunemente utilizzata di profilassi GvHD [32]. La ciclosporina è un polipeptide ciclico che impedisce l'attivazione delle cellule T inibendo la produzione di interleuchina-2 (IL-2) e l'espressione del recettore IL-2. Sebbene efficace come profilassi GvHD, la ciclosporina impartisce tossicità significative, tra cui ipertensione arteriosa, nefrotossicità, ipomagnesemia, rischio di convulsioni, ipertricosi, iperplasia gengivale, tremori e anoressia. Tacrolimus è un lattone macrolide che assomiglia molto alla ciclosporina nel meccanismo d'azione, nello spettro delle tossicità e nelle interazioni farmacologiche. La combinazione di tacrolimus e metotrexato si è dimostrata superiore alla ciclosporina e al metotrexato nel ridurre la GvHD acuta di grado II-IV quando usata come profilassi [33]. La GvHD da moderata a grave (gradi II-IV) richiede un trattamento appropriato [34]. Il pilastro della terapia è stato a lungo la terapia con corticosteroidi. Il trattamento per la GvHD acuta comprende corticosteroidi ad alte dosi associati o meno ad altri farmaci immunosoppressori [35,36]. Ci si può aspettare che il metilprednisolone, alla dose di 2 mg/kg/die, raggiunga risposte nel 40-60% dei pazienti [37,38]. Dosi più elevate di steroidi non hanno dimostrato di essere di maggiore beneficio [39]. La GvHD refrattaria agli steroidi risponde poco alle terapie di seconda linea ed è associata ad un aumento della mortalità [40,41]. Ruxolitinib, un inibitore della Janus kinasi 1/2, ha dimostrato la propria efficacia nel trattamento della GvHD acuta steroide-refrattaria ed il suo uso è stato recentemente licenziato dalla FDA americana [42]. 7. Mancato attecchimento Il mancato recupero della funzione ematologica (primitivo) o la perdita della funzione midollare dopo la ricostituzione iniziale (secondario) costituisce un fallimento dell'attecchimento. Il rigetto del graft si verifica quando le cellule immunologicamente competenti di origine dell'ospite distruggono le cellule trapiantate del donatore [43]. Il fallimento del trapianto può verificarsi nel 5-11% dei riceventi in trapianti HLA-identici e può essere mediato dal rigetto immunologico del graft da parte del sistema immunitario dell'ospite, da concomitanti quadri infettivi, dall’uso di farmaci mielotossici o una dose inadeguata di cellule staminali ematopoietiche. Il fallimento dell'attecchimento avviene generalmente entro 60 giorni dal trapianto, anche se è noto che si può verificare un mancato attecchimento tardivo [44]. Esiste un certo numero di fattori noti per essere associati ad un aumento del tasso di mancato attecchimento del trapianto, tra cui, un basso numero di cellule nucleate infuse, la deplezione delle cellule T-linfocitarie, la mancata corrispondenza della compatibilità del sistema HLA e l'uso di regimi di condizionamento non mieloablativi [45, 46]. Questa complicanza si verifica più comunemente nei pazienti che ricevono trapianti da donatori alternativi o HLA-non correlati, nei trapianti T-depleti e nei pazienti con anemia aplastica che ricevono un regime non contenente TBI. Il rigetto è meno probabile che si verifichi in pazienti non trasfusi con anemia aplastica [47]. La prevenzione del graft failure assume un ruolo di fondamentale importanza, e può essere raggiunto mediante un aumento dell’intensità del regime di condizionamento, un incremento della quota dell’inoculo o modificando in modo opportuno il tipo e la durata dell’immunosoppressione [48]. Questo tipo di complicanza configura un quadro clinico estremamente grave per l’incapacità del soggetto di ristabilire una normale attività sintetica midollare, che sfocia in una insufficienza funzionale irreversibile, se non opportunamente trattata in larga parte tramite un successivo trapianto da donatore o mediante l’infusione di aliquote di cellule CD34+ in casi selezionati [49].
RkJQdWJsaXNoZXIy ODUzNzk5