87 2.6. Condizionamento preparatorio per TCSE autologo Gli auto-TCSE vengono eseguiti principalmente per linfoma maligno, MM e tumori solidi del bambino, adolescente e giovane adulto (Sracomi Ossei, Neuroblastoma). Il CP più diffuso per l'auto-TCSE nel linfoma è BEAM (BCNU, VP, Ara-C e MEL) [40] o BEAC (con CY al posto di MEL), mentre alcuni centri sostituiscono il BCNU con TT (il cosiddetto protocollo TEAM o TECAM), in pazienti con problemi polmonari al fine di prevenire la tossicità polmonare mediata da BCNU. Altri hanno provato a sostituire il BCNU con bendamustine (BeEAM). L'aggiunta di MoAb radiomarcato anti-CD20 come l'ittrio-90-ibritumomab tiuxetano (Zevalin), ha migliorato i risultati in alcuni studi, ma un ampio studio multicentrico randomizzato con 131I-tositumomab (Bexxar) è risultato negativo [41]. Per quanto riguarda l'auto-TCSE nel MM, è stato dimostrato che MEL ad alte dosi è superiore a TBI/ MEL. Recentemente alcuni centri hanno incorporato l'IV BU nell'auto-HSCT in MM, mentre altri lo hanno incluso Bortezomib. I numeri di auto-TCSE nella leucemia acuta è diminuito negli ultimi due decenni parallelamente all'aumento del numero di allo-TCSE con RIC e da donatori alternativi [42]. Il CP più usato per l'AML è BU/ CY2. Recentemente, è stato dimostrato che BU/MEL è un CP migliore rispetto a BU/CY2 con RI più basso, LFS e OS migliori e nessuna differenza in TRM. Risultati simili sono stati ottenuti nel sottogruppo di pazienti con LMA ad alto rischio. I pazienti con MRD negativa prima dell'auto-TCSE hanno avuto un outcome migliore [43]. 2.7 Condizionamento preparatorio per HSCT autologo nei tumori solidi in età pediatrica. Il neuroblastoma ad alto rischio (NBL) definito come malattia metstatica alla diagnosi, >18 mesi, inclusi qualsiasi stadio ed età in presenza di amplificazione dell'oncogene MYCN [44-45]. Lo studio europeo NBL ad alto rischio (HR-NBL-1/SIOPEN) ha randomizzato BU/MEL e CEM (CBP, VP, MEL). BU/MEL HDT ha portato a un EFS e OS migliori con meno eventi avversi gravi rispetto al CEM, riportando un EFS a 3 anni del 50% per BU/MEL rispetto al 38% per CEM [46]. Dopo decenni di escalation della dose esplorati da molti team, i risultati randomizzati dell'ANBL0532 COG presentati all'ASCO 2016 hanno finalmente trovato la superiorità per la doppia HDT/HSCT [1a HDT, CY e TT; 2a HDT, CBP, VP e MEL (con dosi ridotte di singola HDT CEM) rispetto a singola HDT (CEM)/auto-HSCT [47]. Numerose pubblicazioni hanno proposto un ruolo potenziale della HDT/HSCT nei Sarcomi di Ewing [48]. Alcune pubblicazioni hanno riscontrato che BU/MEL HDT è più attivo rispetto ad altri regimi HDT[48]. Per questo gruppo di pazienti, BU/MEL è ora uno standard di cura [49]. Il rabdomiosarcoma (RMS) è il STS più comune dell'infanzia. Nell'STS l'escalation della dose con auto-HSCT ha prodotto solo remissioni di breve durata con dati di esito generalmente deludenti a meno che i pazienti non fossero chemiosensibili e ricevessero HDT come consolidamento nella CR. I risultati di una recente revisione non giustificano l'uso di HDC/ HSCT come terapia standard per i bambini con RMS metastatico [50]. Per i pazienti pediatrici con tumore cerebrale embrionale, lo studio Children's Cancer Group 99703 ha valutato 92 pazienti che hanno ricevuto 3 cicli di consolidamento di HDT (TT e CBP) e auto-HSCT dopo biopsia/resezione e 3 cicli di chemioterapia a dose convenzionale. Tuttavia, la resezione totale macroscpica rispetto alla resezione totale inferiore è stato l'unico confronto di risultati significativi [51]. Anche nei pazienti con osteosarcoma ad alto rischio trattati con HDT/HSCT in prima o seconda remissione, la durata della remissione è breve e la ricaduta si verifica precocemente dopo la HDT. La Società francese di oncologia pediatrica (SFCE) ha esplorato la HDT con TT ad alte dosi e auto-HSCT in 45 bambini con osteosarcoma recidivato (età mediana 15,9 anni) dopo la progressione iniziale della malattia metastatica (2), prima recidiva (26) e seconda o terza ricaduta (17), [52]. Esperienze precedenti non incoraggiavano i regimi HDT e includevano MEL e VP, con CBP aggiuntiva, o due cicli di VP e CBP ad alte dosi dell'Italian Sarcoma Group [53]. Punti chiave • I CP sono parte integrante e importante del TCSE consentendo l'attecchimento e forniscono un effetto antitumorale. •Il CP deve prendere in considerazione le caratteristiche del paziente e della malattia, tra cui l'età, le comorbidità, lo stato della malattia e molto probabilmente la malattia residua misurabile. • I CP possono includere l'irradiazione, la chemioterapia, la sieroterapia, gli anticorpi monoclonali e la terapia mirata che varia a seconda delle diverse neoplasie e tipi di donatori. • L'intensità della dose del CP varia tra MAC, RTC, RIC e NMA in ordine di intensità decrescente. •L'NMA e il RIC hanno ridotto significativamente la tossicità e la mortalità degli organi correlate al trapianto consentendo il trapianto in pazienti anziani e malati di salute. • I CP per allo-TCSE da CB e donatori aploidentici sono alquanto specifici. Il beneficio dell'auto-trapianto nei tumori solidi degli adulti, con la possibile eccezione di pazienti selezionati con carcinoma mammario e tumori a cellule germinali, è ancora incerto. • Nonostante le grandi potenzialità, i programmi di terapia cellulare per il controllo del cancro hanno ancora un ruolo marginale nella gestione dei pazienti con tumori solidi. Questo problema dovrebbe essere considerato una priorità per le società di oncologia medica e di terapia cellulare/trapianti, anche in vista del recente sviluppo di inibitori del checkpoint immunitario che rappresentano un importante passo avanti nel trattamento del cancro e potrebbero essere incorporati nei programmi di terapia cellulare. •La storia dell'HSCT nei tumori solidi dimostra l'importanza di adottare un approccio coordinato a livello internazionale per l'indagine di questa modalità di trattamento. È necessario dare maggiore enfasi agli studi prospettici che sono statisticamente robusti e hanno criteri ben definiti per la selezione dei pazienti. Solo questi saranno in grado di dimostrare se l'HSCT, da solo o incorporato in programmi con nuove modalità terapeutiche, valga la pena in pazienti per i quali i trattamenti convenzionali hanno spesso un impatto limitato sulla sopravvivenza. 1. Aspetti Generali
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