601 8. Miscellanea varie procedure diagnostiche e terapeutiche. Tra queste occupano una discreta importanza le tecniche di monitoraggio invasivo che non possono prescindere dal posizionamento di un catetere arterioso periferico per il monitoraggio della pressione sistemica e di un catetere venoso centrale che permette sia il monitoraggio della pressione venosa centrale che l’infusione di liquidi e farmaci. In passato i pazienti trapiantati ricoverati in terapia intensiva venivano sottoposti anche a cateterismo polmonare, ma negli ultimi decenni questa pratica non ha dimostrato avere effetti statisticamente significativi sull’outcome14. La presenza di un accesso venoso, stabile, ben posizionato, con un buon reflusso di sangue e non in zone di cute macerata o affetta da GVHD cutanea o candidosi, permette inoltre la realizzazione di prelievi ematici quotidiani per il monitoraggio degli indici di flogosi, della funzionalità renale e per effettuare esami colturali nel sospetto di sottostanti patologie infettive. L’ accesso venoso centrale permette inoltre l’infusione di farmaci come antibiotici empirici o mirati in caso di sospetto di patologia infettiva, ma anche di vasoattivi (noradrenalina, adrenalina, dopamina, dobutamina) in caso di ipotensione o shock settico e che essendo istiolesivi non possono essere infusi in via periferica. Nel sospetto clinico e radiologico di interessamento polmonare l’ambiente intensivo si presta sia alla diagnostica non invasiva tramite imaging radiologico al letto e prelievi ematici per esami colturali, che alla realizzazione di fibrobroncoscopie con eventuale prelievo di materiale broncoalveolare per indagini microbiologiche, virologiche, parassitologiche e citologiche. Studi recenti hanno indagato la capacità diagnostica della broncoscopia rispetto alle tecniche non invasive senza trovare significative differenze in termini di mortalità nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo, pur affermando la necessita della broncoscopia in casi selezionati15. In ambiente intensivo i pazienti sono assistiti e curati in stanze singole con attento rispetto delle norme di isolamento in considerazione dell’alto rischio infettivo cui sono esposti in ragione dell’aplasia midollare e della neutropenia dovute ai differenti regimi di condizionamento pre-trapianto16. Una metanalisi del 2009 ha, infatti, dimostrato una riduzione significativa della mortalità e del tasso di infezioni in questi pazienti grazie all’associazione tra terapia antibiotica profilattica e isolamento ambientale in stanze con pressione positiva che permette controllo della qualità dell’aria minimizzando la presenza di patogeni a trasmissione aerea17. 4. Principali sistemi di supporto della funzione d’organo L’ insufficienza respiratoria acuta è la prima causa di accesso a cure intensive tra i pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo18. Nei trapiantati, tra le varie tecniche di supporto della funzione respiratoria sono da prediligere le non invasive, infatti, recenti studi hanno osservato una maggiore sopravvivenza nei gruppi di pazienti sottoposti a NIV rispetto ai pazienti intubati e trattati con ventilazione meccanica invasiva19. Nello specifico si è osservato un miglioramento dell’outcome nei pazienti trapiantati sottoposti a ventilazione con HFNC (high flow nasal cannulae).20 Questa metodica di ossigenazione non invasiva permette di somministrare una miscela di gas (aria e ossigeno) umidificata e riscaldata a temperatura corporea mediante nasocannule, ad un alto flusso e frazione di ossigeno inspirata (FiO2). Gli HFNC permettono di somministrare un flusso di gas molto più elevato del picco inspiratorio del paziente evitando il fenomeno di diluizione dei gas e permettendo che la FiO2 inspirata sia molto vicina alla FiO2 impostata. Questa modalità di supporto respiratorio permette un washout delle alte vie aeree con riduzione della CO2. Pur non essendo misurabile è descritto anche un modesto effetto PEEP (positive end expiratory pressure) di 2-4 cmH2O che contribuirebbe a migliorare il reclutamento alveolare del paziente riducendo il lavoro respiratorio. La somministrazione di una miscela gassosa umidificata permette, inoltre, di fluidificare le secrezioni delle alte vie aeree migliorando la clearance mucociliare. L’ insufficienza respiratoria oltre ad essere motivo di accesso in terapia intensiva può anche complicare il decorso di un paziente trapiantato già ricoverato rianimazione. Nei casi di fallimento della terapia ventilatoria non invasiva l’intubazione orotracheale e la ventilazione meccanica protettiva non sono controindicate sebbene si associno a un aumento della mortalità, direttamente proporzionale alla durata della terapia di supporto ventilatorio21. L’insufficienza renale acuta (AKI) coinvolge circa il 40% dei pazienti sottoposti a TMO, con maggiore incidenza nei casi di trapianto allogenico. Tra i fattori predisponenti l’insufficienza renale acuta va considerata la nefrotossicita dei farmaci chemioterapici utilizzati nei regimi di induzione e dei farmaci immunosoppressori utilizzati in caso di trapianti allogenici. Anche lo shock settico, l’importante aumento delle citochine circolanti o la GVHD (Graft versus host disease) sono responsabili di danno renale acuto. Il trattamento dell’AKI in questi pazienti si realizza prima di tutto riducendo il più possibile l’esposizione a nefrotossici e ottimizzando l’emodinamica. La terapia sostitutiva renale continua (CRRT) si associa a un elevata mortalità per tanto e da considerarsi solo strettamente necessaria, dopo aver ottimizzato la terapia22. La CRRT permette grazie a diffusione, convezione ed assorbimento la rimozione di liquidi e soluti sostituendo sia la funzione di regolazione del bilancio idrico che quella depurativa renale. Per attuarla è necessario posizionare un accesso venoso centrale di grosso calibro esponendo il paziente a un ulteriore rischio infettivo. Inoltre, può essere abbinata a filtri per la rimozione di citochine o endotossine nei pazienti con shock settico o grave SIRS23. Frequente causa di ammissione in terapia intensiva tra i pazienti sottoposti a TMO è, inoltre, lo shock settico con necessità di ricorrere a supporto con farmaci
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