600 ripristino di un sistema immunitario efficiente dipende, oltre che dalla patologia di base, anche dalla terapia di condizionamento e dalla fonte di cellule staminali utilizzata.6 Nonostante la prognosi dei trapiantati ricoverati in terapia intensiva resti ancor oggi gravata da importante mortalità7, i più recenti studi dimostrano come un tempestivo accesso a cure intensive in un ambiente specialistico e l’ottimizzazione delle terapie in atto, siano in grado di avere un impatto discreto sull’outcome di questo gruppo di pazienti tale da giustificarne l’accesso in un reparto di rianimazione8. Un concetto che si sta sviluppando circa l’accesso alle cure intensive di questa categoria di pazienti è il TLT (time limited trial) secondo cui si ammette il paziente in terapia intensiva senza restrizione di cure per un periodo limitato di tempo, in genere 5 giorni, nei quali si permette all’ equipe medica di valutare la riposta del paziente alle cure intensive e se vi sia margine per un recupero delle condizioni cliniche. Il TLT permette di non escludere dalla terapia intensiva tutti quei pazienti per cui non si può definire a priori l’eventuale beneficio di un ricovero in rianimazione, evitando allo stesso tempo la scorretta allocazione di risorse qualora nel periodo di tempo limitato non si vedessero miglioramenti clinici o si assistesse a un peggioramento delle condizioni del paziente.9 2. Principali tecniche di monitoraggio vitale Il paziente ematologico, nel periodo che precede e segue il trapianto di midollo osseo è un soggetto fragile, a rischio costante di sviluppare complicanze sia precoci che tardive. Si tratta, infatti, di pazienti esposti non solo al rischio infettivo associato o meno a complicanze respiratorie, ma anche a disordini della coagulazione alla base sia della sindrome veno-occlusiva che della microangiopatia trombotica. Altra complicanza temibile è la GVHD che può avvenire sia in fase precoce che tardiva, mettendo a serio rischio la sopravvivenza di questi pazienti. Un attento monitoraggio delle funzioni vitali dei pazienti trapiantati permette un quanto più tempestivo coinvolgimento dello specialista di terapia intensiva. Da studi recenti emerge, infatti, che, nei pazienti trapiantati, il ricovero in rianimazione è tanto più significativo sull’ outcome quanto più è precoce.10 Proprio sulla base di queste evidenze alcuni centri stanno attivando servizi di Critical Care Outreach (CCOS), team di medici e infermieri esperti in terapia intensiva che valutano caso per caso i pazienti presso i reparti a minor intensità di cure in modo da valutarne un eventuale indicazione all’ accesso in terapia intensiva quanto piu precocemente possibile11. Il decorso clinico del paziente trapiantato ricoverato in rianimazione è spesso caratterizzato dallo sviluppo di insufficienze d’organo cui sono predisposti in ragione non soltanto della suscettibilità alle infezioni, ma anche degli effetti cardio, nefro ed epatotossici della terapia di condizionamento. In alcuni casi l’insufficienza d’organo è isolata e rappresenta il motivo di ingresso in terapia intensiva, in altri le condizioni cliniche del paziente peggiorano progressivamente sino a uno stato di insufficienza multiorgano12. Pertanto, il monitoraggio intensivo e la frequente rivalutazione clinica assumono un ruolo imprescindibile. Non vi sono esempi, in letteratura, circa il tipo di monitoraggio più indicato in questi pazienti, sicuramente la rivalutazione frequente delle condizioni cliniche è un elemento imprescindibile per stabilire la necessità e la tipologia di eventuali approfondimenti clinico-strumentali. Recenti studi consigliano di utilizzare un approccio sistematico secondo lo schema ABCDE nella rivalutazione periodica del paziente trapiantato.13 Airway and Breathing In terapia intensiva i punti Ae B (Airway e Breathing) vengono valutati tramite monitoraggio in continuo della saturazione periferica, della frequenza respiratoria e periodico degli scambi respiratori tramite emogasanalisi arteriosa (EGA). Circulation Il Circolo sistemico, punto C, viene monitorato tramite rilevamento continuo della pressione arteriosa attraverso catetere arterioso periferico. L’adeguata perfusione periferica viene valutata misurando il CRF (capillary refill time) e col monitoraggio dei valori di lattacidemia misurati all’ EGA. Il posizionamento di un catetere vescicale temporaneo e il monitoraggio della diuresi oraria danno ulteriori informazioni sulla perfusione periferica. Il monitoraggio elettrocardiografico continuo permette di valutare sia la frequenza che il ritmo cardiaco. Diasability Per quanto concerne il punto D (Disability), un esame dello stato neurologico del paziente viene eseguito almeno una volta al giorno con attribuzione di un punteggio secondo GCS (Glasgow Coma Scale). Exposure Infine il monitoraggio intensivo della temperatura corporea esterna o interna permettono di valutare il punto E (Exposure) e sospettare un eventuale complicanza infettiva in caso di incrementi o riduzioni importanti della temperatura corporea. In questa sezione rientrano anche esami ematochimici di routine in cui quotidianamente si valutano sia gli indici di flogosi che la funzionalità sia epatica che renale oltre all’attività midollare. Un correlato sempre più diffuso nella pratica clinica delle terapie intensive odierne è il monitoraggio ecografico pleuro-parenchimale, cardiaco e degli assi venosi profondi degli arti superiori ed inferiori, accessibile al letto del malato e non invasivo, utile sia per la diagnosi nelle fasi acute che nel monitoraggio di manifestazioni cliniche già note o da associare a sintomi e segni di nuova insorgenza. 3. Principali procedure effettuate Il paziente sottoposto a trapianto di midollo osseo ricoverato in terapia intensiva può essere sottoposto a
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