586 La gestione della neurotossicità non è ancora ben definita, il trattamento con desametasone e altri corticosteroidi, che riducono il rischio di edema potenzialmente fatale, è l‘opzione di prima linea. Nei casi di tossicità neurologica in presenza di CRS, il tocilizumab viene solitamente prescritto secondo le linee guida di trattamento della CRS (Anderson 2019). L‘uso della profilassi delle crisi convulsive con levetiracetam o agenti antiepilettici profilattici varia tra le istituzioni alcune possono iniziare la somministrazione il giorno dell‘infusione di cellule CAR-T, mentre altre all‘esordio della tossicità neurologica (Rivera 2020). Trattamento farmacologico: • Grado 1: valutare sistematicamente lo stato obiettivo e neurologico; sollevare la testiera del letto ad almeno 30 gradi, valutare la capacità di deglutizione consulto neurologico; EEG giornaliero fino alla risoluzione dei sintomi di tossicità; prendere in considerazione l‘uso di anti-IL-6 con tocilizumab 8 mg/kg EV o siltuximab 11 mg/ kg EV se presente CRS • Grado 2: desametasone 10 mg EV ogni 6 h o metilprednisolone 1 mg/kg EV ogni 12 h se paziente refrattario alla terapia anti-IL-6 o in assenza di CRS Tocilizumab 8 mg/kg EV o siltuximab 11 mg/kg EV se associato a CRS concomitante Considerare il trasferimento in UTI • Grado 3: si raccomanda il trasferimento in UTI, corticosteroidi come raccomandato per il Grado 2, controllo farmacologico di crisi convulsive • Grado 4: valutare la necessità di ventilazione meccanica terapia anti-IL-6 corticosteroidi ad alte dosi fino al miglioramento al grado 1. 3.7 Educazione al caregiver Il paziente sottoposto a terapia CAR T ha la necessità di avere un caregiver che lo accompagni in tutte le fasi del processo terapeutico dalla selezione alla dimissione post infusione. Questo ruolo viene assunto in genere da un familiare o da un amico stretto. La persona che verrà identificata dovrà essere di maggiore età, dovrà avere un buon livello di istruzione e cultura, godere di buona salute e di dimostrare una adeguata capacità di comprensione delle necessità assistenziali. Alla dimissione l’infermiere si occuperà di fornire al paziente e al caregiver tutte le informazioni in merito alle abitudini e allo stile di vita da seguire all’esterno, i parametri vitali da monitorare ad esempio T.C. e le alterazioni neurologiche che possono. Gli accessi di monitoraggio clinico del paziente saranno frequenti dalle due alle tre volte alla settimana. Per questo l’alloggio a disposizione del paziente e del caregiver non dovrà superare le due ore di distanza per il raggiungimento della struttura ospedaliera. 3.8 Le complicanze tardive Si definiscono complicanze a lungo termine della CAR-T quelle che si manifestano a partire dal 100° giorno e oltre dall‘infusione. Oltre al rischio di recidiva della neoplasia ematologica primaria, i riceventi di terapia cellulare sono a rischio di sviluppare nuove complicanze nelle settimane successive all’infusione delle cellule. La complicanza principale è l‘immunosoppressione grave a lungo termine conseguente alla chemioterapia linfodepletante e/o a un precedente trattamento oncologico. Il targeting di CD19 può indurre una deplezione prolungata delle cellule B a seconda della persistenza altamente variabile delle cellule CAR-T, con conseguente ipogammaglobulinemia. 3.9 Il follow-up La tempistica del follow-up è attualmente definita dalla malattia di base e dalle condizioni rilevate alla dimissione. Si potrà iniziare con visite bi-settimanali sino ad arrivare ad una valutazione mensile per il primo anno. Successivamente verranno richiesti controlli a 6 mesi per i seguenti due anni sino ad arrivare ad un accesso /anno per i seguenti 15 anni. Gli aspetti da considerare dal punto di vista clinico coinvolgono quindi anche la gestione dell’insorgenza di malattie autoimmuni, disordini endocrinologici, riproduttivi, secondi tumori. (Tab.4) ASTCT consensus grading per ICANS Punteggio ICE Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 7-9 3-6 0-2 0
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