585 7. Oltre il Trapianto • Rilevazione P.V. ogni 15 min. per un’ora dopo l’infusione, ogni ora per le 4 ore successive e poi ogni 4 ore. Al momento dell’infusione di cellule CAR-T possono verificarsi reazioni anafilattiche correlate al crioprotettore usato (dimetilsolfossido DMSO). I sintomi includono dispnea, oppressione toracica, ipotensione o ipertensione, nausea, vomito e cefalea. 3.5 Riconoscimento e gestione delle tossicità Gli infermieri svolgono un ruolo fondamentale nella valutazione, identificazione e gestione delle tossicità associate al trattamento. Per questo viene richiesto un mantenimento delle competenze per la gestione dei pazienti critici che necessitano un monitoraggio intensivo. Per una buona gestione delle complicanze è utile fornire ai pazienti una wallet card, in cui viene segnalato il prodotto cellulare che hanno ricevuto per garantire la somministrazione di un trattamento appropriato in caso di emergenza. Verrà raccomandato ai pazienti di portare questa tessera sempre con sè. 3.5.1 Sindrome da rilascio di citochine (CRS) La CRS è la tossicità più comune ed è innescata dall’attivazione delle cellule T a seguito del riconoscimento da parte dei loro TCR o CAR degli antigeni target espressi sulle cellule tumorali. La gravità della CRS è legata all‘elevato carico della malattia, all‘intensità della linfodeplezione, al tasso di proliferazione delle cellule tumorali e alla citotossicità/dose del prodotto di cellule CAR-T. L‘insorgenza della CRS si verifica di solito entro la prima settimana di terapia con cellule CAR-T e di norma raggiunge il suo picco entro 1 o 2 settimane dalla somministrazione (Neelapu 2018). I segni e sintomi della CRS: • Costituzionali: Febbre T.C.≥38°rigidità, malessere, fatigue, anoressia, artralgia • Neurologici: cefalee, cambiamenti nel livello di coscienza, delirio, afasia, aprassia, atassia, allucinazioni, tremore, dismetria, paralisi del nervo facciale, convulsion • Cardiovascolari: tachicardia, aritmia, ipotensione, frazione d’eiezione bassa, tratto QT prolungato • Respiratori: tachipnea, ipossiemia, versamento pleurico • Renali: insufficienza renale acuta, ipokaliemia, iponatremia, ipofosforemia. • Gastrointestinali: vomito, diarrea, nausea, • Epatici incremento AST, ALT bilirubina • Ematologici: anemia, neutropenia, piastrinopenia, aplasia cellule B, tempo di protrombina allungato • Muscoloscheletrici: mialgia, astenia, creatinchinasi alta. 3.5.2 La gestione della CRS La gestione della CRS dipende dal suo grado di gravità e segue diversi sistemi di grading (Tabella 3). Sistemi più recenti identificano la febbre come un segno caratteristico della CRS e riconoscono le tossicità neurologiche come confusione, delirio, afasia e altre come una sindrome separata a causa del tempo differenziale di presentazione rispetto ad altri segni di CRS e della mancanza di conoscenze sulla loro eziologia e fisiopatologia (Lee 2019). Il trattamento farmacologico: • Grado 1: paracetamolo, ibuprofene, antibioticoterapia, Tocizilumab8mg/Kg se febbre persistente per 3 giorni • Grado 2: se ipotensione bolo di 500/1000 di soluzione fisiologica, tocilizumab 8mg/Kg, se ipossia supporto con ossigenoterapia • Grado 3: Tocilizumab 8mg/Kg, boli di fluidi, inizio vasopressori, desametasone 10mg ogni 6H, se ipossia supporto con NIV, trattamento tossicità d’organo, valutare trasferimento in UTI. • Grado 4 Terapia anti-IL6, vasopressori, metilprednisolone 1g/die, ventilazione meccanica, trattamento tossicità d’organo. 3.6 La neurotossicità La neurotossicità è la seconda complicanza più frequente e viene anche definita sindrome di neurotossicità associata alle cellule effettrici immunitarie (ICANS). La neurotossicità associata alla terapia con cellule CAR-T comporta l‘interruzione della normale funzione della barriera emato-encefalica a causa di un livello elevato di citochine. La tossicità neurologica può presentarsi contemporaneamente a segni di CRS, singolarmente o dopo la risoluzione della sindrome. Le manifestazioni cliniche della neurotossicità sono: Tremore, disfagia, lieve difficoltà con il discorso espressivo (cioè indicare il nome degli oggetti), compromissione dell‘attenzione, aprassia, letargia in forma lieve, cefalea, cambiamenti visivi, debolezza generalizzata. Le scale per la valutazione neurologica sono due Cartox 10(Neelapu 2017) e ICE (Lee 2019). • Cartox: orientamento 5 punti, indicazione di oggetti 3 punti, scrittura 1 punto, attenzione 1 punto. • ICE: orientamento 4 punti, indicazione di oggetti 3 punti, capacità di eseguire comandi semplici 1 punto scrittura 1 punto, attenzione 1 punto. (Tab.3) ASTCT Consensus Grading (Lee 2019) per CRS Grado 4 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Febbre ≥ 38.5 ≥ 38.5 ≥ 38.5 ≥ 38.5 Ipotensione NO Fluidi per via endovenosa ma non vasopressori Vasopressore con o senza vasopressina Vasopressori multipli Ipossia NO Cannula nasale a basso flusso o maschera a erogazione a flusso libero Maschera Reservoir o maschera Venturi Ventilazione meccanica non invasiva (CPAP, BPAP) ventilazione meccanica invasiva
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