576 al recettore [18]. Tocilizumab è somministrato alla dose di 12 mg/Kg nei bambini con meno di 30kg per un massimo di quattro somministrazioni. Il suo utilizzo non sembra influenzare la funzionalità delle cellule CAR-T e determina una pronta risoluzione dei sintomi anche in caso di CRS grave. Non esiste però un consenso universale per quanto riguarda il tempo di inizio di Tocilizumab (rispetto alla gravità della CRS) e le pratiche possono variare tra le diverse istituzioni [19]. La somministrazione di Tocilizumab è spesso accompagnata dai corticosteroidi in caso di CRS molto grave anche se questi ultimi vengono preferiti in caso di neurotossicità, CRS che non risponde a Tocilizumab o associata a neurotossicità, in quanto inibiscono la funzione delle cellule CAR-T [14, 18]. In caso di mancata risposta si può utilizzare il Siltuximab 11mg/kg unica somministrazione giornaliera [20] (Tabella 4-6 e Figura 3). 4.3. Ipogammaglobulinemia e Infezioni La ridotta produzione di anticorpi a causa dell'ipogammaglobulinemia può aumentare la suscettibilità alle infezioni. I pazienti devono essere monitorati per bassi livelli di immunoglobuline dopo il trattamento con terapie cellulari e CAR-T in generale [13]. I trattamenti per l'ipogammaglobulinemia includono immunoglobuline EV e profilassi antibiotica per l'infezione, se necessario [14]. La terapia sostitutiva dovrebbe continuare per tutta la durata dell'aplasia delle cellule B. Per quanto riguarda le infezioni, i pazienti che ricevono terapie cellulari e CAR-T risultano essere immunodepressi e particolarmente sensibili alle infezioni, che possono essere batteriche, fungine o virali, sia a causa Tabella 3: Classificazione di consenso ASTCT ICANS per i bambini [12] Dominio della neurotossicità Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Punteggio ICE per bambini di età < 12 anni 7-9 3-6 0-2 0 (Il paziente non è risvegliabile e non è in grado di eseguire l'ICE) Punteggio CAPD per bambini con età < 12 anni 1-8 1-8 Maggiore o uguale a 9 Impossibile eseguire CAPD Livello di coscienza depresso Si risveglia spontaneamente Si risveglia con la voce Si risveglia solo con stimolo tattil Paziente non risvegliabile o che richiede uno stimolo tattile vigoroso e ripetitivo, stupore o coma Sequestro (qualsiasi età) N/A N/A Qualsiasi crisi clinica focale o generalizzata che si risolve rapidamente o crisi non convulsive all'EEG che si risolvono con l'intervento Convulsioni prolungate potenzialmente letali (>5 min); o Convulsioni cliniche o elettriche ripetitive senza ritorno alla linea di base nel mezzo Debolezza motoria (qualsiasi età) N/A N/A N/A Debolezzamotoria focale profonda, come emiparesi o paraparesi ICP elevata/edema cerebrale (qualsiasi età) N/A N/A Edema focale o locale nel neuroimaging Postura decerebrata o decorticata, paralisi del VI nervo cranico, papilledema, triade di Cushing o segni di edema cerebrale diffuso al neuroimaging Figura 3. Considerazioni gestionali per CRS [14]
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