575 7. Oltre il Trapianto a terapia cellulare e CAR-T è la sindrome da rilascio di citochine o CRS. La CRS è una risposta infiammatoria sistemica che coinvolge citochine elevate che si verifica con l'attivazione del sistema immunitario. Un’accurata valutazione infermieristica e l’identificazione precoce della CRS sono fondamentali per avviare strategie efficaci di gestione della stessa, diminuendo il rischio di morbilità e mortalità [16]. Gli infermieri, infatti, devono conoscere il tempo di insorgenza della CRS che risulta essere mediamente pari a 3 giorni [9], o comunque entro 2-5 giorni dall’infusione di cellule CAR-T. Devono monitorare attentamente i parametri vitali dei pazienti a rischio [9] e rilevarli regolarmente, con intervalli di 4 ore. Inoltre, è necessario che informino immediatamente il medico se insorgono i seguenti problemi: temperatura > 37,5°C, pressione sanguigna sistolica < 80% della pressione sanguigna basale del paziente, tachicardia sostenuta > 120 bpm (se questa non è la linea di base del paziente prima dell'infusione) e/o nuovo fabbisogno di ossigeno (o uso di ossigeno supplementare) [15]. Oltre ai sintomi e ai segni clinici, nell’ambito della CRS, sembrano assumere un certo ruolo anche i biomarcatori: essendo la CRS un processo infiammatorio, si può manifestare un aumento della proteina C-reattiva (PCR), della lattato idrogenasi e della ferritina. È raccomandato anche eseguire un pannello metabolico quotidiano con un esame emocromocitometrico per valutare l’eventuale presenza di danno d’organo. Tutti questi esami devono essere attentamente valutati dall’infermiere associati al monitoraggio clinico [15]. La sindrome da rilascio di citochine viene classificata e valutata secondo diversi sistemi: • Scala Penn: riconosce 4 gradi di CRS e suggerisce come intervenire [12] • Scala Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE): sembra non riuscire a documentare adeguatamente i tempi, lo spettro e la gravità degli eventi correlati alla CRS [17], perciò è stata modificata e perfezionata tramite la progettazione della scala Lee. • Scala Lee: riconosce 4 gradi di CRS. • Consensus Grading dell’American Society for Transplantation and Cellular Therapy (ASTCT): risulta essere più completa e comprende 5 gradi con gravità variabile di febbre, ipotensione ed ipossia [13]. Non c’è una scala migliore o più sensibile delle altre, la scelta della scala da utilizzare è definita nel protocollo di studio o dal team multiprofessionale. Si può affermare dunque che la CRS di basso grado è trattata principalmente con terapia di supporto con liquidi per via endovenosa ed antipiretici con un trattamento sintomatico, mentre, in caso di CRS di grado maggiore, può essere richiesto un supporto d’ossigeno per il trattamento dell’ipossia e l’utilizzo di farmaci vasopressori per il trattamento dell’ipotensione. In caso di CRS grave con ipotensione refrattaria ai liquidi o insufficienza respiratoria viene attuato il trattamento con anti IL-6, comunemente chiamata Tocilizumab, che inibisce in modo competitivo il legame dell’IL-6 Tabella 2: Valutazione dell'encefalopatia per bambini di età <12 anni utilizzando il CAPD [12] Rispondi a quanto segue in base alle interazioni con il bambino nel corso del turno Mai = 4 Raro = 3 Alcune volte = 2 Spesso = 1 Sempre = 0 Il bambino guarda negli occhi il caregiver? Le azioni del bambino hanno uno scopo? Il bambino è consapevole di ciò che lo circonda? Il bambino è irrequieto? Mai = 0 Raro = 1AA Alcune volte = 2 Spesso = 3 Sempre = 4 Il bambino comunica bisogni e desideri? Il bambino è inconsolabile? Il bambino è poco attivo; pochissimo movimento da sveglio? Il bambino impiega molto tempo per rispondere alle interazioni?
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