574 I vari sistemi di valutazione neurologica variano in base all’età. Per i pazienti pediatrici, le linee guida di consenso pubblicate raccomandano l'uso del Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAPD) per i pazienti di età inferiore ai 12 anni e del sistema di classificazione CARTOX-10 per i pazienti di età pari o superiore a 12 anni che sono cognitivamente in grado di eseguire le valutazioni [12]. CAPD è costituito da otto elementi che valutano la consapevolezza, la cognizione e la funzione psicomotoria per supportare la valutazione adeguata all'età per i bambini piccoli. Un punteggio di 9 o superiore indica delirio [14]. Le linee guida di consenso della Società Americana di Trapianto di Midollo Osseo (ASBMT) pubblicate per la tossicità neurologica invece raccomandano una versione modificata del CARTOX-10, chiamata valutazione ICE (encefalopatia associata a cellule effettrici immunitarie) per i bambini di età superiore ai 12 anni e CAPD per i pazienti pediatrici di età inferiore ai 12 anni. Il grado di tossicità neurologica totale (gradi 1-4) è determinato dal punteggio ICE o CAPD in combinazione con il livello di coscienza, convulsioni, reperti motori e sintomi di pressione intracranica elevata [12]. Infatti, altri domini valutati per il grado ICANS nei bambini sono simili a quelli utilizzati negli adulti e includono, appunto, livello di coscienza, sintomi motori, convulsioni e segni di aumento della pressione intracranica [12]. In ambito ospedaliero, le valutazioni neurologiche di sorveglianza possono essere eseguite dal personale infermieristico ogni 8-12 ore o con tempi più ravvicinati per i pazienti con sintomi attivi [14]. Per questo motivo è imperativo che il personale infermieristico sia preparato a misurare la comparsa di nuovi segni e sintomi utilizzando le scale di valutazione adeguate nel modo corretto. In ambito ambulatoriale, le valutazioni neurologiche vengono comunemente eseguite ad ogni visita clinica e i pazienti possono essere visitati giornalmente per le prime una o due settimane dopo l'infusione [14]. Anche in questo frangente si evidenzia l’importanza del caregiver nel rilevare e segnalare tempestivamente anomalie. La gestione della neurotossicità prevede un trattamento personalizzato che si basa sul tipo di sintomo e sulla gravità clinica. Farmacologicamente, se grave, la neurotossicità viene trattata con la somministrazione di corticosteroidi, mentre non trova risoluzione con la somministrazione di Tocilizumab, probabilmente per l’incapacità del farmaco di attraversare la barriera ematoencefalica [12]. Inoltre, nel tentativo di ridurre la possibilità di convulsioni, alcuni studi citano la profilassi con levetiracetam 500 mg due volte al giorno [12]. Se il paziente è in terapia profilattica con levetiracetam e si sviluppa neurotossicità, il medico può scegliere di aumentare la dose giornaliera. Altri, scelgono di non usare il levetiracetam a scopo profilattico, ma piuttosto di iniziarne l'uso solo se il paziente sviluppa neurotossicità. Non esiste una pratica standardizzata attuale, quindi l'uso si basa sulle preferenze del medico e della struttura [15] (Tabella 1-3 e Figura 2). 4.2. Sindrome da rilascio di citochine (CRS) Una delle tossicità clinicamente più significative e potenzialmente pericolose per la vita osservate in seguito Tabella 1: Strumenti di valutazione dell'encefalopatia per la classificazione di ICANS [12] CARTOX 10 ICE Orientamento - orientamento per anno, mese, città, ospedale, presidente/ primo ministro del paese di residenza: 5 punti Orientamento - orientamento per anno, mese, città, ospedale: 4 punti Denominazione - capacità di nominare 3 oggetti (es. punta a orologio, penna, pulsante): 3 punti Seguire i comandi - capacità di eseguire semplici comandi (es. “Mostrami 2 dita” o “Chiudi gli occhi e tira fuori la lingua”): 1 punto Scrittura - capacità di scrivere una frase standard (ad es. "Il nostro uccello nazionale è l'aquila calva"): 1 punto Scrittura - capacità di scrivere una frase standard (ad es. "Il nostro uccello nazionale è l'aquila calva"): 1 punto Attenzione - capacità di contare all'indietro da 100 per 10: 1 punto Attenzione - capacità di contare all'indietro da 100 per 10: 1 punto Lo score della scala è il seguente: • Punteggio da 7 a 9 grado 1 di ICANS • Punteggio da 3 a 6 grado 2 di ICANS • Punteggio da 0 a 2 grado 3 di ICANS • 0 a causa di un paziente non risvegliabile e incapace di eseguire la valutazione ICE, grado 4 ICANS. Denominazione - capacità di nominare 3 oggetti (es. punta a orologio, penna, pulsante): 3 punti Figura 2. Considerazioni gestionali per neurotossicità [14]
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