573 7. Oltre il Trapianto eseguire lavaggio della linea infusionale e della sacca/ siringa usata per l’infusione con soluzione fisiologica (0,9%) fino a rendere il deflussore, sacca/siringhe limpide • Osservare le reazioni legate all‘infusione ed eseguire interventi appropriati secondo le raccomandazioni istituzionali • Assicurarsi che tutta la documentazione necessaria sia compilata. È probabile che per prodotti cellulari somministrati nel contesto di uno studio clinico sia necessaria una documentazione aggiuntiva. Raccomandato monitoraggio dello stato obiettivo: • ogni 15 minuti per un‘ora dopo l’infusione • ogni ora per 4 ore • in seguito, ogni 4 ore • Monitorare i pazienti quotidianamente per almeno 7 giorni dopo l‘infusione [9, 10]. Ritardare l‘infusione di cellule CAR-T se i pazienti presentano: • Reazioni avverse gravi non risolte derivanti da chemioterapie precedenti (inclusa tossicità polmonare, tossicità cardiaca o ipotensione) • Infezione attiva non controllata • Malattia attiva del trapianto contro l’ospite (Graft versus Host Disease, GVHD) • Peggioramento dell‘impatto della patologia in seguito a chemioterapia di linfodeplezione [9]. 3.4. Il ruolo dell’infermiere nella fase del follow-up • Il paziente potrebbe essere dimesso circa dopo 15 giorni dall’infusione di terapie cellulari e CAR-T, se in condizioni cliniche ottimali e in assenza di complicanze quali la CRS e neurotossicità. La tossicità ematologica potrebbe essere gestita normalmente in day hospital se il caregiver è compliante e affidabile. I controlli nel follow up dovranno essere assidui per almeno 4 settimane dall’infusione, se non vi è comparsa di ulteriori complicanze o tossicità neurologica tardiva. Per questo motivo si deve informare il paziente della necessità di non guidare la macchina o mezzi di trasporto in quanto potrebbero insorgere sintomi neurologici pericolosi per se stesso e gli altri [7]. • La citopenia e la ipogammaglobulinemia possono protrarsi nel tempo esponendo il paziente a fonti infettive batteriche e virali e conseguentemente infezioni ricorrenti importanti [4]. • Gli effetti più conosciuti ad oggi secondo le ricerche sono: • Citopenia fino ad un anno, ipogammaglobulinemia, infezioni, tumori secondari, effetti neurologici, disagio psicologico emotivo, psichiatrico, endocrino, riproduttivo, disordini immunologici (alveoliti, dermatiti, atralgia, miositi) [4]. • Non è chiaro la stretta correlazione tra i disordini e le terapie cellulari e CAR-T essendo spesso pazienti pluritrattati e sottoposti a trapianto di cellule staminali sottoposti a cicli mieloablativi e radioterapia. I controlli, quindi, potrebbero essere intensivi per i primi sei mesi fino all’anno. • Successivamente una volta l’anno per 15 anni sempre se la malattia è controllata. • Un aspetto non trascurabile oltre la clinica e il controllo della malattia neoplastica è lo stato di qualità di vita e il benessere psicosociale [11]. Il medico pediatra o il medico di riferimento devono essere attentamente informati sulle terapie effettuate e i farmaci da utilizzare a domicilio. 4. La gestione delle complicanze legate all’infusione (aspetti infermieristici) Dopo l’infusione del prodotto cellulare il paziente resta ricoverato per alcuni giorni e viene monitorizzato per cogliere prontamente eventuali reazioni avverse al trattamento. Nelle quattro settimane successive alla dimissione il paziente deve restare nei pressi della struttura clinica e sottoporsi a regolari controlli. Ora descriviamo le complicanze più comuni che si possono verificare e il ruolo dell’infermiere in queste circostanze. 4.1. Complicanze Neurologiche È una complicanza severa che può insorgere tra il 1255% dei casi, può essere correlata o non alla CRS. Può insorgere in (fase acuta) entro 30gg con una durata dai 2 ai 9 giorni [12]. È importante distinguere la Sindrome da Neurotossicità (ICANS) dall’Encefalopatia CAR-Correlata (CRES). Infatti, l'ICANS può avere caratteristiche che si sovrappongono ad altre encefalopatie ma è specificatamente caratterizzata da un paziente sveglio, muto e che non risponde verbalmente o fisicamente ad un esaminatore; può avere una fisiopatologia unica rispetto ad altre encefalopatie e viene definita come “un disturbo caratterizzato da un processo patologico che coinvolge il sistema nervoso centrale a seguito di qualsiasi terapia immunitaria che si traduce nell'attivazione o nell'impegno di cellule T endogene o infuse e/o altre cellule effettrici immunitarie. I sintomi o i segni possono essere progressivi e possono includere afasia, alterazione del livello di coscienza, compromissione delle capacità cognitive, debolezza motoria, convulsioni ed edema cerebrale” [12]. Invece, il termine CRES è stato proposto per descrivere la neurotossicità associata nello specifico alla terapia con cellule CAR-T. La CRES può presentarsi inizialmente con segni e sintomi neurologici più lievi come tremore, aprassia, disgrafia, letargia e afasia. Per questo motivo è fortemente raccomandata un’analisi neurologica basale, antecedente all’infusione dei CAR che includa la valutazione dell'orientamento, del funzionamento esecutivo, della comunicazione e dello stato motorio [13]. Il test cognitivo è molto importante nella valutazione di qualsiasi neurotossicità persistente e viene utilizzato per classificare ICANS. Un'ulteriore valutazione neurologica dovrebbe valutare la coordinazione, l'andatura, i cambiamenti motori, i disturbi della vista e la sensazione. Esistono diversi sistemi di valutazione pubblicati per ICANS: • CTCAE versione 5.0 • i criteri CARTOX (CAR T-cell Therapy Associated Toxicity) • la scala CARTOX-10/ICE, ovvero un sistema a 10 punti che valuta l'orientamento e la vigilanza, la denominazione degli oggetti, la scrittura e il conteggio.
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