572 tossicità è una fase importantissima, critica e delicata e sono proprio gli infermieri a svolgere un ruolo fondamentale nell’identificazione dei cambiamenti dello stato del paziente. È essenziale quindi che quest’ultimi siano informati su come fornire queste terapie in modo sicuro, identificare le tossicità e intervenire rapidamente. Nei prossimi paragrafi troveremo aspetti peculiari dell’assistenza infermieristica nelle diverse fasi. 3.2. Il ruolo dell’infermiere nella fase aferetica La leucoaferesi può essere considerata come una piccola procedura extracorporea a tutti gli effetti. È una procedura che richiede la massima expertice, in quanto manipolando pazienti di basso peso corporeo, si potrebbero destabilizzare clinicamente. Anche in questa fase il personale infermieristico gioca un ruolo fondamentale. La pianificazione dell'aferesi è sincronizzata con la disponibilità di spazio di produzione nell'azienda farmaceutica del prodotto, ma il tempismo è fondamentale: massimizzare la qualità della raccolta e ridurre al minimo il rischio di progressione della malattia non recuperabile. Prima di effettuare questa delicata procedura devono essere effettuati accertamenti mirati e scrupolosi: • Valutazione ematologica • Screening infettivologici accurati, e valutare l’assesment per un eventuale tossicità d’organo • Valutazione dello stato della malattia (biopsia ossea, aspirato midollare, puntura lombare, RM, TC) • Valutazione di un posizionamento di un accesso centrale idoneo (se non ne è provvisto), valutazione della funzionalità dell’accesso preimpiantato per la procedura leucoaferetica • Test di gravidanza (ove pertinente) • Accertamenti cardiologici, valutazione dei parametri fisiologici e antropometrici • Valutazione epatica e renale • Sviluppo cognitivo, assesment neurologico • Performance status • Consenso informato alla procedura [5, 6] Il periodo di wash-out (tempo tra l‘ultima somministrazione di agenti terapeutici o terapie per la GvHD e la raccolta di cellule T) varia a seconda del tipo di trattamento/ medicinali somministrati, ma di solito è compreso tra 4 e 8 settimane e può arrivare fino a 12 settimane. In questa fase, la valutazione e il posizionamento di un accesso vascolare idoneo che permetta la raccolta è un atto fondamentale. A seconda della valutazione del patrimonio venoso e delle caratteristiche fisiche del bambino, inclusa l’età lo specialista decide se è opportuno posizionare un nuovo accesso centrale o utilizzare un accesso periferico [7]. Le manifestazioni che si possono verificare sono: ipocalcemia relata alla somministrazione dell’anticoagulante, ipovolemia, e ipotermia, citopenia, sanguinamenti [4, 5]. La somministrazione di fluidi continui per sostenere il circolo, controllo del quadro elettrolitico, la sorveglianza e monitorizzazione stretta dei parametri vitali durante la procedura e dopo, sono fortemente consigliati. Il paziente e il caregiver devono essere informati ed educati ad affrontare l’insorgere di eventuali complicanze critiche per la stabilità del piccolo paziente dal personale esperto e rassicurato. Devono essere firmati i consensi informati previa procedura. Se il bambino è piccolo è consigliabile il ricovero per monitorare l’insorgenza di eventuali complicanze [7]. Tra la leucaferesi e la somministrazione della terapia cellulare, i pazienti devono essere monitorati attentamente per gestire la comparsa di eventuali sintomi della malattia. Anche se si stanno facendo degli sforzi per ridurre i tempi di consegna del prodotto lavorato, la terapia ponte viene spesso somministrata ai pazienti in questo lasso temporale per alleviare i sintomi del tumore e preservare lo stato funzionale. L'attesa per la produzione della terapia cellulare può essere difficile, perché spesso i pazienti hanno una malattia altamente aggressiva e possono declinare al punto in cui non è più sicuro somministrare il prodotto cellulare prodotto [7]. Le cellule una volta raccolte possono essere criopreservate e conservate per 30 settimane senza ridurne la vitalità [8]. 3.3. Il ruolo dell’infermiere nell’infusione La L’infusione del prodotto cellulare avviene dopo la chemioterapia linfodepletiva, possono passare uno o più giorni di stop (chiamati rest) prima che il paziente riceva l’infusione del prodotto cellulare. La procedura consiste nell’infusione del prodotto cellulare al paziente con una procedura simile alla trasfusione di sangue. L’infusione deve avvenire in centri ad alta specializzazione che hanno la possibilità di accesso alla terapia intensiva. Per l‘infusione di terapie cellulari si raccomanda un accesso venoso centrale. Le fasi raccomandate per la somministrazione di terapie cellulari sono le seguenti: • Verificare l‘identità del paziente secondo la politica locale e abbinare l‘identità del paziente con gli identificatori sull‘etichetta della sacca per infusione • Spiegare la procedura al paziente e al caregiver • Verificare che sia stato ottenuto il consenso • Controllare che la prescrizione sia corretta • Controllare lo stato obiettivo e documentarlo • Assicurarsi che il paziente sia emodinamicamente stabile e senza infezioni • Assicurarsi che tutte le valutazioni obbligatorie pre-infusione siano state completate • Verificare la pervietà dell‘accesso endovenoso • Assicurarsi che i presidi di emergenza al letto (aspirazione/ossigeno) siano perfettamente funzionanti. Preparare fluidi e nuova linea infusiva, da usare in caso di reazione durante l‘infusione • Somministrare premedicazioni secondo le linee guida istituzionali o dei produttori. Circa un‘ora prima dell‘infusione: non devono essere somministrati steroidi • Somministrare mediante infusione le cellule scongelate secondo le linee guida istituzionali, facendo attenzione a garantire che l‘infusione avvenga subito dopo lo scongelamento o comunque entro l’orario di scadenza del prodotto una volta scongelato (comprensivo del tempo necessario alla somministrazione). Il tempo di infusione mediano per i prodotti di tipo cellulare è di circa 10-15 minuti • Una volta terminata l’infusione del prodotto cellulare,
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