564 buon attecchimento delle cellule corrette con correzione funzionale dei difetti immunologico e metabolico, con conseguente riduzione significativa degli episodi infettivi. Solo due pazienti hanno avuto necessità di riprendere l’ERT o sottoporsi ad un TCSE di salvataggio [25]. La sindrome di Wiskott-Aldrich (WAS) è una rara immunodeficienza legata all’X caratterizzata da microtrombocitopenia, eczema e infezioni ricorrenti, rischio aumentato di sviluppare autoimmunità e malattie linfoproliferative [26]. Il TCSE rappresenta la strategia terapeutica curativa di prima scelta anche se gravata da potenziali morbidità e mortalità trapianto-correlata. I primi studi di TG nella WAS sono stati condotti con γRV che portava una copia del gene WAS sotto il controllo di un forte promotore virale. Nonostante i benefici clinici, 9 su 10 pazienti trattati hanno sviluppato una leucemia acuta associata a mutagenesi inserzionale con attivazione di proto-oncogeni quali LMO2, MDS1 e MN1[26]. Successivamente sono stati condotti trial clinici di fase I/II basati sull’utilizzo di un SIN-LV codificante per la proteina WASp umana sotto il controllo di un promotore endogeno nei quali sono stati trattati più di 30 pazienti [27-30]. Nello studio pilota condotto presso l’SR-Tiget, 8 pazienti pediatrici con manifestazioni severe di malattia hanno ricevuto le CSE autologhe trasdotte dopo un regime di condizionamento ad intensità ridotta basato su Busulfano e Fludarabina. Tutti i pazienti hanno mostrato un attecchimento stabile a lungo termine con una ricostituzione ematopoietica policlonale, buona espressione della proteina Wasp nei linfociti con correzione del difetto proliferativo dei linfociti T e conseguente riduzione degli episodi infettivi. Inoltre, l’espressione di WASp nelle piastrine ha condotto ad un incremento sostanziale della conta piastrinica con correzione del volume piastrinico medio e della loro funzione con significativa riduzione con lo score specifico [28]. Questi benefici clinici sono stati estesi anche a pazienti adulti WAS con gravi complicanze [31]. La malattia granulomatosa cronica (CGD) è un disordine dei fagociti causato da mutazioni loss-of-function in geni codificanti componenti della NADPH ossidasi, per la maggior parte trasmesse con modalità legata all’X. I pazienti affetti sono incapaci di generare quantità normali di specie reattive dell’ossigeno e presentano pertanto alta suscettibilità ad infezioni e infiammazione cronica. Mentre la terapia risolutiva è rappresentata dal TCSE [32], la TG può costituire un’alternativa terapeutica efficace. I primi studi di TG per CGD sono basati sull’infusione di CD34+ autologhe trasdotte con un γRV codificante per la proteina Gp91phox dopo condizionamento mieloablativo con busulfano [33,34]. Mentre la ricostituzione parziale della generazione dei ROS nei neurofili è stata sufficiente per risolvere o migliorare le infezioni severe nei pazienti, la maggior parte degli stessi ha sviluppato una sindrome mielodisplastica causata da monosomia del cromosoma 7 e transattivazione dei proto-oncogeni MDS-EV11 e PRDM16 [35]. A seguito di questi eventi genotossici, sono stati sviluppati vettori SIN-LV che consentono un’espressione specifica della proteina Gp91phox nei fagociti. Uno studio multicentrico di fase I/II basato su SIN-LV e condotto in Europa e Stati Uniti ha mostrato attecchimento policlonale delle cellule modificate geneticamente, attività NADPH stabile nei granulociti neutrofili con pazienti clinicamente stabili senza insorgenza di nuove infezioni batteriche o fungine [36]. 2.2. La terapia genica per le emoglobinopatie Le emoglobinopatie sono malattie genetiche causate da mutazioni nei geni dell’α- o β-globina e determinano alterazioni nella produzione delle catene dell’emoglobina. Le forme più frequenti e severe sono la β-talassemia trasfusione dipendente (BT) e l’anemia a cellule falciforme (SCD), caratterizzate da ridotti o assenti (β0/ β0) livelli di emoglobina adulta (HbA) e da produzione di una variante strutturalmente anormale dell’emoglobina (HbS), rispettivamente. Il quadro clinico della BT è caratterizzato da anemia cronica ed eritropoiesi inefficace; il trattamento è rappresentato da trasfusioni croniche di globuli rossi associate a terapia ferro-chelante [37]. Il quadro clinico della SCD è caratterizzato da anemia emolitica ed episodi vaso-occlusivi [38]. Il TCSE allogenico è la principale strategia curativa per entrambe le malattie, ma è limitato dalla disponibilità di donatori compatibili e dalla variabilità nell’outcome clinico [39]. La prima TG applicata alla BT, betibeglogene autotemcel (LentiGlobin BB305), ha ricevuto l'autorizzazione all'immissione in commercio in Europa nel 2019 per pazienti con BT di età pari o superiore a 12 anni, con genotipo non-β0/β0 e idonei a TCSE ma senza un donatore compatibile. L'approvazione si è basata sui dati di due studi di fase I/II che hanno coinvolto 22 pazienti trattati con cellule autologhe trasdotte ex-vivo con il vettore LentiGlobin BB305, che codifica per l'HbA con una sostituzione dell'amminoacido T87Q una variante dell'emoglobina che resiste alla falcizzazione. Quindici dei 22 pazienti hanno smesso di ricevere trasfusioni dopo il trattamento e i restanti pazienti hanno ricevuto un numero di trasfusioni inferiore rispetto a prima della TG [40]. Il seguento studio di fase III che ha coinvolto bambini e adulti con genotipo β0/β0 o β-talassemia non-β0/β0 trasfusione-dipendente, evidenzia un livello sostenuto di HbAT87Q e l'indipendenza dalla trasfusione nella maggior parte dei casi. Non sono stati riportati eventi di oncogenesi inserzionale o di dominanza clonale [41]. Tuttavia, alla fine del 2021, l’azienda ha annunciato il ritiro del prodotto dal mercato europeo per ragioni commerciali. Un altro studio clinico di fase I/II (NCT02453477) è stato condotto in Italia presso l’SR-Tiget utilizzando il vettore LV GLOBE. Le cellule CD34+ autologhe mobilizzate e trasdotte sono state somministrate per via intra-ossea in 3 pazienti adulti e 6 pediatrici con diversi genotipi gravi (β0/β0, β+/β+ e β0/β+) dopo condizionamento mieloablativo basato su treosulfano e tiotepa. Il beneficio clinico più significativo è stato osservato nei soggetti più giovani con quattro dei sei pazienti pediatrici che hanno interrotto il regime trasfusionale poco dopo la TG, mentre nei tre pazienti adulti si è osservata una riduzione del fabbisogno trasfusionale [42]. Il vettore LV BB305 codificante per la βglobina e caratterizzato da proprietà anti-sickling è stato utilizzato per trattare il primo paziente SCD che ha mostrato buoni livelli di correzione genica e miglioramento clinico [43]. A Febbraio 2021, erano stati trattati con LentiGlobin un totale di 35 pazienti affetti da SCD; il livello me-
RkJQdWJsaXNoZXIy ODUzNzk5