563 7. Oltre il Trapianto to europeo; si tratta di Strimvelis (TG ex vivo basata su retrovirus per l’ADA-SCID), Zynteglo (TG ex vivo basata su LV per la Thalassemia Major) e Libmeldy (TG ex vivo basata su LV per le forme ad esordio precoce di Leucodistrofia Metacromatica, MLD) [9-12]. La TG ex vivo è inoltre utilizzata nel campo dell’immunoterapia dei tumori: in tale contesto cellule del sistema immunitario, prevalentemente linfociti T, sono ingegnerizzate geneticamente al fine di incrementarne il profilo di sicurezza ed efficacia antitumorale. I prodotti cellulari ingegnerizzati registrati in Europa sono diretti al controllo della graft-versus-host disease (Zalmoxis), al trattamento di neoplasie a cellule B (CAR-T, capitolo 7.3). Molti altri prodotti cellulari sono attualmente in fase di studio preclinico e clinico. codificante per il transgene γc con il quale sono state trasdotte le CSE midollari CD34+ dei pazienti. Il vantaggio selettivo conferito dall’espressione della γc nei progenitori linfoidi ha consentito di ottenere una rapida e sostenuta espansione dei linfociti T nel sangue periferico dei pazienti trattati con conseguente correzione del fenotipo clinico e delle alterazioni immunologiche [14]. Purtroppo, in 6 dei 20 pazienti trattati si è assistito allo sviluppo di eventi genotossici severi con proliferazione clonale incontrollata dei linfociti T dovuta all’integrazione del γRV in prossimità del locus LMO2 a distanza di 2-15 anni dalla TG. Dopo trattamento con chemioterapia, 5 dei 6 pazienti che avevamo presentato leucemia linfatica acuta sono andati incontro a remissione completa, mentre un paziente è deceduto [15]. I risultati promettenti ottenuti in altri studi clinici con l’utilizzo di vettori LV auto-inattivanti (SIN-LV) hanno portato allo sviluppo di approcci simili per SCID-X1, basati su differenti RV e LV [16-19]. Nel caso del vettore SIN-γRV per SCID-X1, i pazienti trattati hanno mostrato una buona ricostituzione e funzione dei linfociti T, con conseguente risoluzione delle infezioni, mentre lo studio delle integrazioni ha mostrato un profilo di integrazione policlonale [16]. L’ADA-SCID è un disordine monogenico del metabolismo delle purine dove l’accumulo di cataboliti tossici determina difetti della differenziazione e funzione dei linfociti T, B e NK con conseguente severa linfocitopenia e insorgenza di infezioni virali e fungine severe [20]. La terapia enzimatica sostitutiva (ERT) con la forma pegilata dell’enzima (PEG-ADA) viene utilizzata a ponte prima del TCSE che rappresenta la terapia di prima scelta se effettuata da donatore familiare HLA-identico [21]. In una recente consensus la TG ex vivo è stata considerata come opzione terapeutica di prima linea nei pazienti privi di fratelli HLA-identici [22]. I primi studi clinici di GT in ADA-SCID sono stati condotti presso l’Istituto San Raffaele Telethon per la Terapia Genica di Milano (SR-Tiget). La sopravvivenza globale è stata del 100% con un follow-up che arriva fino a 18 anni dopo GT [23]. Le CSE midollari autologhe sono state trasdotte con un vettore γRV codificante per il cDNA della sequenza ADA umana e sono state somministrate dopo un condizionamento basato su Busulfano a basse dosi. I pazienti hanno mostrato una ricostituzione immunologica sostenuta nel tempo con correzione funzionale dei linfociti T, recupero da parziale a completo della funzione timica e detossificazione sistemica adeguata, con conseguente riduzione significativa dell’incidenza di infezioni severe. Cinque pazienti hanno richiesto TCSE o il ripristino della ERT a causa del fallimento del trattamento [23,24]. Sulla scorta di questi dati promettenti, nel 2016 questa TG è stato approvata nell’Unione Europea con il nome di Strimvelis. Dalla sua approvazione, altri 19 bambini sono stati trattati (dati non pubblicati) di cui tutti tranne uno conservano l’attecchimento delle cellule corrette [10,11]. Recentemente, si è verificato un caso di leucemia linfoblastica acuta dopo circa 5 anni dalla TG in oltre 50 pazienti ADA-SCID trattati con questo tipo di vettore. Più recentemente, è stato condotto in Inghilterra e negli Stati Uniti uno studio clinico di fase I/II multicentrico di TG ex vivo in pazienti affetti da ADA-SCID impiegando un SIN-LV. I 53 pazienti trattati hanno mostrato un Figura 1. Terapia Genica ex vivo. Negli approcci di terapia genica ex-vivo, le cellule staminali ematopoietiche del paziente vengono raccolte ed isolate. Le cellule staminali CD34+ ottenute vengono messe a contatto con il vettore virale nel quale è stato inserito il gene terapeutico così da consentirne la trasduzione. Le cellule trasdotte vengono quindi re-infuse al paziente dopo la somministrazione di una chemioterapia di preparazione al trapianto di varia intensità a seconda della patologia trattata 2.1. La terapia genica per le immunodeficienze primitive Le prime malattie monogeniche per le quali è stata sviluppata e applicata a livello clinico la TG ex vivo sono le forme più severe delle immunodeficienze primitive, in particolare l’immunodeficienza severa combinata da difetto X-linked (SCID-X1) e quella da difetto di adenosin deaminasi (ADA-SCID). Il trapianto di CSE allogeniche (TCSE) rappresenta la strategia curativa per molte immunodeficienze primitive, ma la morbidità e mortalità associate e causate da rigetto, tossicità e GvHD possono limitarne ancora oggi l’uso. La SCID-X1 è la forma più comune di SCID ed è causata da mutazioni inattivanti nel gene della catena gamma comune (γc); si caratterizza per l'assenza di cellule T e natural killer (NK), mentre i linfociti B sono presenti ma funzionalmente alterati [13]. A seguito dei risultati positivi del TCSE in questa malattia, la TG è stata sviluppata utilizzando un vettore gamma-retrovirale (γRV)
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