553 7. Oltre il Trapianto 7.2 CAR-T Fabio Ciceri1,2* 1Vita-Salute San Raffaele University, Milano, Italy; 2Division of Immunology, Transplantation and Infectious Diseases, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy. Email address: fabio.ciceri@hsr.it *Corresponding author Abstract: Questo capitolo intende fornire una descrizione breve degli aspetti clinici e tecnologici che sottendono alla rivoluzione terapeutica rappresentata dalle cellule CAR-T. Sono descritti la biologia del sistema “chimeric antigen receptor”, il processo di produzione, le indicazioni all’utilizzo, le strategie di “bridging”, la terapia di linfodeplezione, le maggiori complicanze ed il follow up a lungo termine. Keywords: CAR-T, CRS, ICANS, Linfociti, Farmacia, Linfodeplezione, Espansione, Follow Up. 1. La biologia del sistema CAR Il recettore chimerico CAR (Chimeric antigen receptor, CAR) è una proteina transmembrana sintetica espressa a livello della superficie delle cellule effettrici immunitarie (Immune Effector Cells, IEC) a seguito di una riprogrammazione in vitro in vivo [1, 2]. Tecniche di ingegneria genetica delle IEC autologhe o allogeniche sono oggi disponibili in clinica ad uso terapeutico. Il CAR incorpora diversi domini funzionali. Il dominio extracellulare è composto da un frammento variabile a catena singola (ScFV) di immunoglobulina e riconosce l’antigene tumorale. La rilevanza clinica dell'antigene tumorale selezionato è selezionata per ridurre al minimo gli effetti collaterali "on-target/off-tumor". L’uso del dominio dell'immunoglobulina come ligando dell'antigene bersaglio significa che il riconoscimento è non limitato agli antigeni HLA e che le cellule CAR-T sono universalmente applicabili al contrario delle cellule T transgeniche del recettore delle cellule T (T-cell receptor, TCR) che riconoscono i peptidi antigenici presentati nel contesto di un complesso di istocompatibilità maggiore definito (HLA), limitando dunque le applicazioni cliniche a sottogruppi di pazienti con tipizzazione HLA definita. Il dominio intracellulare è composto dalla catena zeta del CD3 componente del TCR, che attiva il segnale quando la CAR si lega al bersaglio ligando. La regione transmembrana collega le due extracellulari e intracellulari attraverso la membrana cellulare e svolge un ruolo importante nel determinare la conformazione e flessibilità del CAR e la sua capacità di legare efficacemente l'antigene/epitopo bersaglio. Associazione di soli questi tre domini funzionali caratterizza la prima generazione di CAR [3, 4]. Tuttavia, nei CAR di seconda e terza generazione la piena attivazione delle cellule T richiede l'aggiunta di uno o due domini come CD28, 4-1BB/CD137 o OX40/CD134, che forniscono il T segnale costimolatorio cellulare. Le cellule CAR-T attualmente approvate sono di seconda generazione. La natura del dominio costimolatorio influenza la capacità delle cellule CAR-T di espandersi o persistere in vivo dopo infusione nel paziente, sebbene non sia chiaro come questo si traduca clinicamente e influenzi il controllo della malattia, l'insorgenza di eventi avversi e la sopravvivenza globale dei pazienti trattati. Infine, le cellule CAR-T di quarta generazione sono state sviluppate per progetti preclinici. La produzione di cellule effettrici immunitarie (linfociti T o NK) con DNA codificante CAR richiedono procedure di ingegneria genetica efficienti e sicure. Negli studi clinici sono in uso particolari vettori basati su membri della famiglia Retroviridae, quali retrovirus e lentivirus
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