528 te alla limitazione articolare da sclerosi fasciale. L’infiammazione articolare o artrite rappresenta una entità nosologica più definita dove il ruolo dell’infiammazione è eziopatogenicamente rilevante. Possono essere acute o croniche e queste ultime presentare delle riacutizzazioni, correlate a cause settiche (infezioni articolari) o asettiche. Il dolore articolare rappresenta un sintomo comune ad entrambe così come la limitazione articolare mentre l’evoluzione dipende molto dall’eziologia e quindi, anche in questo caso, dal tempestivo inquadramento diagnostico e trattamento. Il dolore articolare cronico è molto diffuso nella popolazione generale e soprattutto nella popolazione anziana laddove è sintomo caratteristico della osteoartrosi. E’ pertanto un sintomo aspecifico ad eziologia multifattoriale che spesso si associa a sintomi di tipo ansioso-depressivo [17][18] ed alla fatigue, influendo negativamente sulla qualità della vita [19] e richiedendo una periodica valutazione con scale per il dolore ed una adeguata terapia sia farmacologica che riabilitativa. 2.4 Condizioni patologiche non specifiche 2.4.1. La perdita di massa ossea (osteopenia ed osteoporosi) ed aumentato rischio di frattura La riduzione della massa ossea sino a quadri di osteopenia ed osteoporosi è una problematica sempre più evidente nei lungo-sopravviventi a neoplasie, non solo nel cancro della mammella e prostata trattati con blocco ormonale ma anche nelle neoplasie ematopoietiche trattate con terapia cortisonica ,ad alte dosi e di durata prolungata oltre i 3 mesi, come avviene nel cGvHD. Caratteristicamente la perdita di massa ossea avviene per ridotta apposizione di osso nuovo ed aumentato riassorbimento di osso vecchio, prevalendo tra i pazienti con cGvHD il meccanismo di aumentato riassorbimento. Pertanto è assolutamente motivato effettuare in questi pazienti una valutazione osteo-metabolica comprensiva di mineralometria ossea computerizzata (MOC DEXA) ed esami ematochimici incluso il dosaggio di vitamina D3 25OH, paratormone (PTH), glicemia, creatininemia, transaminasemia, calcemia e fosforemia, emocromo. Il trattamento farmacologico con terapia antiriassorbitiva (bifosfonati, denosumab) e non farmacologico (attività fisica ed esercizio in carico) insieme al ripristino di livelli normali di vitamina D e calcio rappresentano l’approccio riabilitativo corretto in caso di osteopenia o osteoporosi e per la prevenzione delle fratture da fragilità (in particolare vertebrali, femorali, di omero e polso) nei pazienti ematologici e specificamente nel cGvHD[20] pur essendo ancora pochi studi specifici in questa popolazione di pazienti. 2.4.2. La Sarcopenia La sarcopenia può essere definita come la perdita generalizzata di massa muscolare e di forza muscolare con riduzione della performance fisica e mentale dei pazienti. La perdita di massa muscolare, con un range di variabilità individuale, inizia naturalmente dopo i 50 anni ad una velocità di circa 1-2% per anno tuttavia non rappresenta un evento patologico. La sarcopenia , se ricercata correttamente , è molto presente nei pazienti oncologici ed anche nei pazienti ematologici con cGvHD [21]. Nel caso del cGvHD più fattori contribuiscono alla sarcopenia secondaria quali l’inattività, la malnutrizione, eventuali deficit di vitamina D, in realtà in buona parte correggibili. Pertanto una valutazione attenta della massa magra mediante bioimpedenziometria, della forza muscolare sia con la scala del MRC che con un dinamometro sono una parte rilevante della valutazione fisiatrica e permette di inserire nel PRI un adeguato trattamento di esercizio terapeutico, terapia fisica e nutrizionale. 3. Il Progetto Riabilitativo Individuale ed il trattamento riabilitativo 3.1. Il Progetto Riabilitativo Individuale Una diagnosi precoce ed una presa in carico riabilitativa tempestiva permettono ai pazienti con cGvHD di ricevere trattamenti riabilitativi che possono limitare gli eventi avversi e preservare il più possibile la resistenza allo sforzo, il ROM e la forza muscolare. Gli obiettivi di conservare l’autonomia nelle attività di cura della persona e di vita quotidiana nonchè nella vita di relazione, inclusa quella lavorativa e di studio, sono determinanti fondamentali per una soddisfacente qualità della vita. Secondo il Piano di Indirizzo per la Riabilitazione 2011 [9], il Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) è lo strumento centrale della presa in carico riabilitativa. Il PRI è formulato dal medico specialista in riabilitazione in team con gli altri medici specialisti, i professionisti della riabilitazione, il paziente e la sua famiglia. Nel PRI sono individuati gli obiettivi ed i diversi programmi dei trattamenti che contribuiscono al raggiungimento di questi obiettivi. Nel cGvHD il PRI può comprendere, a seconda del paziente, i seguenti programmi : respiratorio, motorio e neuromotorio affidati al fisioterapista; occupazionale affidato al terapista occupazionale; ortesi ed ausili affidato al tecnico ortopedico e poi al fisioterapista o al terapista occupazionale; psicologico affidato allo psicologo; logopedico affidato al logopedista ed eventuali altri peculiari programmi quale quello di drenaggio dell’edema affidato al fisioterapista, quello osteometabolico per la perdita di massa ossea affidato al medico, il programma educazionale per la cura della cute e la prevenzione delle cadute affidato all’infermiere. Anche per l’età pediatrica è prevista la formulazione del PRI con particolare attenzione alle problematiche correlate all’età evolutiva ed alla sfera dell’apprendimento scolastico e con la partecipazione del pediatra al team riabilitativo.
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