527 6. Complicanze tardive Se la miopatia autoimmune resta ancora un complesso problema terapeutico, il precoce trattamento riabilitativo può limitare gli effetti secondari della riduzione del movimento e della stazione eretta. Altre presentazioni sono i crampi muscolari ed il dolore muscolare che sono comuni nei pazienti con cGvHD, con incidenze riportate del oltre il 70% [6]. Sinora sono state poco valutate le miositi a carico dei muscoli faringei che potrebbero avere un ruolo nel determinare disfagia e disfonia, anche queste temibili complicanze che hanno severe ripercussioni sull’alimentazione orale, sulla comunicazione e vita di relazione e sulla qualità della vita. 2.3. Altri segni e sintomi: edema, crampi muscolari, artralgie ed infiammazione articolare 2.3.1. Edema L’edema è uno tra i più frequenti effetti secondari delle neoplasie e dei trattamenti antineoplastici [14]. Consiste nell’aumento di liquido interstiziale che è maggiormente visibile a livello sottocutaneo. Pur potendo presentarsi in tutte le regioni corporee, è più frequente nei distretti declivi degli arti inferiori (piedi e caviglie, regioni pretibiali) e superiori (mani), ma anche ai genitali, al volto, all’addome. Caratteristico dell’edema recente è il segno della fovea (impronta alla digitopressione che regredisce lentamente in qualche minuto). La fovea scompare quando l’edema evolve verso la fibrosi con aumento di consistenza che ,in particolare nel cGvHD, si associa alla fibrosi del sistema fasciale superficiale sotteso al sottocute. Nella Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE Version 5.0) [15], classificazione degli eventi avversi ampiamente adottata in oncologia, l’edema è classificato tra i disordini di carattere generale e condizioni locali (General Disorders and administration site conditions). L’edema nel cGvHD può riconoscere una eziologia multifattoriale oppure locale e manifestarsi in forma generalizzata o distrettuale. L’edema può essere a sua volta causa concomitante di limitazioni articolari, di compressione delle strutture muscolari e nervose sottostanti, della mobilità attiva e della deambulazione per l’aumento di peso degli arti, di complicanze cardiorespiratorie. L’edema da cause sistemiche è un edema prevalentemente localizzato agli arti e nei segmenti distali come piedi e caviglie e/o mani, è bilaterale con modeste differenza tra i due arti; invece laddove la differenza tra gli arti è significativa va sempre ricercata una specifica causa o concausa locale (soprattutto TVP). Le cause sistemiche dell’edema nel cGvHD sono spesso correlate a terapie cortisoniche ed immunosoppressive, a disturbi idroelettrolitici come l’iponatremia da vomito, a cause cardiocircolatorie sostenute dalla cardiotossicità di numerosi chemioterapici, alla ipomobilità ed al ridotto tono trofismo muscolare, alla malnutrizione sino alla cachessia, alla insufficienza epatica e renale. L’edema localizzato e monolaterale riconosce più frequentemente come cause le complicanze infettive sempre temibili nel cGvHD, la trombosi venosa profonda, la compressione delle strutture venose, la neuropatia periferica. Una attenta anamnesi in merito ai trattamenti effettuati, alle loro associazioni ed al danno pluridistrettuale da cGvHD corredata dall’esame EcoDoppler ArteroVenoso sono essenziali nei pazienti con edema e cGvHD. L’identificazione dei fattori di rischio e la diagnosi differenziale dell’edema rappresentano un momento fondamentale della valutazione fisiatrica. Infatti, sebbene la terapia farmacologica resti ancora sostanzialmente a carico dell’oncologo, stanno aumentando le evidenze che la terapia elastocompressiva (con tutori o con bendaggio multistrato) e l’attività fisica regolare senza o con elastocompressione (laddove prescritta) rappresentino strategie essenziali per la gestione dell’edema nel cGvHD. 2.3.2. Crampi muscolari I crampi muscolari sono contrazioni involontarie di uno o solitamente di gruppi di muscoli striati, a rapida insorgenza, dolorose e palpabili, che si risolvono spontaneamente in pochi minuti o con l’allungamento dei muscoli interessati. I crampi muscolari possono insorgere in persone sane dopo intensa attività fisica o a riposo come durante il sonno; sono anche presenti in numerose patologie neurologiche come malattie del secondo motoneurone, disordini metabolici e squilibri elettrolitici, neuropatie periferiche su base autoimmune con ipereccitabilità dei nervi colpiti. Pur essendo i crampi muscolari fenomeni estremamente fastidiosi per il dolore che evocano e la temporanea impossibilità a controllare volontariamente il muscolo colpito, la loro incidenza è stata a lungo sottostimata negli studi clinici sulle manifestazioni del cGvHD e genericamente compresa tra le manifestazioni neurologiche. Nel cGvHD i crampi muscolari non paiono correlati a squilibri elettrolitici mentre sono associati spesso con quadri di miopatia e neuropatia demielinizzante contribuendo alla progressiva riduzione dell’attività motoria nei pazienti con cGvHD. I crampi muscolari hanno un impatto significativo sulle attività dei pazienti e sulla loro QoL e sono presenti con incidenze dal 16% [16] al 70% [6] a seconda delle casistiche,rappresentando tuttora una sfida terapeutica difficile. 2.3.3. Artralgie ed infiammazione articolare (cronica con riacutizzazioni) Per artralgie si intendono dolori articolari localizzati a una o più articolazioni. Possono essere distinte due macrocategorie eziologiche ovvero quelle post-traumatiche e quelle non traumatiche. Le cause sono davvero numerosissime e possiamo sostanzialmente distinguerle in cause locali, che colpiscono una o poche articolazioni, e cause sistemiche come nel caso delle artralgie nel cGvHD, spesso pluridistrettuali ed associaFigura 2. La scala della forza muscolare del Medical Research Council
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