522 6. COP (Cryptogenic Organizing Pneumonia) La COP (precedentemente BOOP - bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia) si sviluppa comunemente nella fase tardiva post-attecchimento con un esordio mediano a 108 giorni dopo il trapianto di solito durante lo scalo dell’immunosoppressione. Può svilupparsi anche più precocemente e anche nei pazienti sottoposti a trapianto autologo.[1–3,9] 6.1 Epidemiologia Prevalenza tra 0.9% e 10.3% [4] 6.2 Fattori di rischio/protettivi 6.2.1. Fattori di rischio • Mismatch HLA[1,4] • Donatore femmina e ricevente maschio [1,4] • Uso di cellule staminali da sangue periferico [1,4] • graft-versus-host disease[1,3,9] 6.2.2. Fattori protettivi • Condizionamento mieloablativo con busulfano e fludarabina (rispetto a regimi contenenti TBI) [1,4] • Deplezione T in vivo [3,4] 6.3 Eziopatogenesi La patogenesi della COP si realizza attraverso 4 fasi infiammatorie spesso con ritorno ad integrum della struttura coinvolta.[2] 1. Fase di danno alveolare a. Evento trigger (infezione virale o cellule allo-reattive) con danno alveolare ed edema da aumentata permeabilità b. Diffusione dei proteine plasmatiche nel lume alveolare con attivazione dei processi coagulativi c. Deposizione di fibrina e chemiotassi di cellule infiammatorie (linfociti, neutrofili, eosinofili, plasmacellule e mastcellule) d. Danno alveolare con aumento della permeabilità delle giunzioni della lamina basale 2. Fase proliferante a. formazione di corpi di Mason fibroinfiammatori b. Frammentazione della fibrina (macrofagi e cellule infiammatorie) c. attivazione e proliferazione dei fibroblasti attraverso le giunzioni della lamina basale e nei frammenti di fibrina con proliferazione e differenziazione delle cellule infiammatorie in miofibroblasti e formazione di clusters cellulari negli spazi aerei distali d. sostituzione delle cellule infiammatorie e della fibrina con miofibroblasti e deposizione di matrice lassa collagena e. proliferazione di cellule alveolari epiteliali con mantenimento degli spazi alveolar 3. Fase di maturazione a. Corpi fibrotici alveolari composti prevalentemente da miofibroblasti aggregati come cerchi concentrici alternati da strati di collagene b. trasformazione in matrice connettiva composta da fibre di collagene tipo 1 con fibrille sottili di collagene e procollagene tipo III e fibronectina 4. Fase di risoluzione (con o senza trattamento) a. simile alla guarigione reversibile delle ferite senza particolari sequele 6.4 Clinica Presentazione clinica caratterizzata da tosse non produttiva, febbre e dispnea progressiva. 6.5 Diagnosi Esclusione di infezioni con broncoscopia e BAL. Su liquido da BAL riscontro di linfocitosi e ridotto rapporto CD4:CD83 TC torace: addensamenti diffusi o focali con distribuzione sub pleurica e/o peribroncovasale, aree a “vetro smerigliato”, “crazy paving”, piccole lesioni nodulari peribronchiali, masse, ispessimento delle pareti bronchiali, ispessimento dei setti interlobari. PFR: riscontro comune di pattern restrittivo lieve-moderato, DLCO ridotto, funzione polmonare normale. Pattern ostruttivo possibile ma raro Biopsia: la diagnosi di COP richiede conferma istologica, non sempre realizzabile per il rischio di complicanze. La scelta della strategia bioptica (transbronchiale o chirurgica toracoscopica video-assistita) dipende dalle condizioni cliniche del paziente e dal rapporto rischio beneficio visto la risoluzione talora spontanea del quadro. Il quadro istologico è caratterizzato da fibroblasti e miofibroblasti inseriti nel tessuto connettivo infiammatorio nel lume degli alveoli delle vie aeree distali [2] 6.6. Trattamento Il trattamento principale è costituito da steroide con l’intento di risolvere o stabilizzare il quadro clinico. Il dosaggio comune è prednisolone 0.5-10 mg/kg con lento scalo in 3-6 mesi [1,2]. Sono possibili flare-up del quadro clinico in corso di tapering.[1,3] 6.7 Prognosi Sopravvivenza a 3 anni attorno al 60%3 con rischio di recidiva del 25% [14] Figura 2. Cryptogenic organizing pneumonia, ingrandimento x100; Ematossilina/Eosina Theegarten D, Müller HM, Bonella F, Wohlschlaeger J, Costabel U. Diagnostic approach to interstitial pneumonias in a single centre: report on 88 cases. Diagn Pathol 2012;7:160
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