521 6. Complicanze tardive 5.5.5. BAL ed eventuale istopatologia È raccomandato l’esame colturale (da BAL) per escludere un’eziologia infettiva (Tabella 3). Di norma non è raccomandata la biopsia per il rischio di complicanze, e qualora venga eseguita la biopsia si raccomanda la colorazione sul materiale prelevato per escludere infezioni (in particolare fungine). [3,4] 5.5.5.1 Istopatologia Caratteristiche istopatologiche della BOS possono comprendere i seguenti quadri: • Bronchiolite linfocitica (quadro precoce)[9] • Bronchiolite obliterativa (fase avanzata) che include: [3] - ispessimento della parete bronchiolare da fibrosi - obliterazione intraluminale fibrotica - riduzione del lume delle vie aeree Si raccomanda di eseguire sempre esame colturale sul prelievo bioptico e colorazioni con PAS per la ricerca di ife fungine. 5.5.6 Score di gravità Lo score di gravità determina 4 livelli secondo quanto riportato dai criteri NIH [11]. fluticasone, azitromicina e montelukast (FAM)(NIH Grade C, Level III), ma evidenza di efficacia limitata 5.6.3 Trattamento di seconda o successiva linea della malattia moderata o grave Tutti i trattamenti di salvataggio hanno prove di efficacia limitata, per pazienti con BOS grave considerare il trapianto di polmone. • Prosecuzione di inibitore di calcineurina, inibitori di mTOR, Micofenolato Mofetile se già in atto (GAS Grade C-2, Level III-1) • Fotoferesi extracorporea (GAS Grade C-1, Level III-1) • Dornase alfa inalatoria in pazienti con sindrome sinobronchiale o tappi di muco con sospetta disfunzione mucociliare • Tobramicina inalatoria • Steroidi ad alte dosi “pulsate” (10 mg/kg per 3 giorni) • imatinib (BCSH/BSBMT Grade 2C; GAS Grade C-2, Level III-1) 5.6.4 Terapie di supporto • ossigeno supplementare(NIH Grade A, Level III) • riabilitazione polmonare NIH Grade C, Level III) • Immunoglobuline EV se paziente ipogammaglobulinemico (BCSH/BSBMT Grade 2C; NIH Grade D, Level Ia) • vaccinazioni contro influenza e pneumococco (BCSH/ BSBMT Grade 2C) 5.7 Follow-up Spirometria inizialmente dopo 2-4 settimane dall’inizio del trattamento e se risposta ogni 6 mesi 2 5.8 Complicanze • Insufficienza respiratoria [4,9] • Malattia ostruttiva polmonare grave [4] • Infezioni respiratorie3,5 • Pneumotorace [12] • Pneumomediastino [12] • Enfisema sottocutaneo [12] 5.9 Prognosi La BOS è associata ad un rischio di mortalità più elevato 5. La sopravvivenza globale a 3 anni è del 64% in una coorte di 22 pazienti sottoposti a alloHSCT [8]. Si può osservare un declino del FEV1 alla diagnosi che può stabilizzarsi nei primi mesi a prescindere dal trattamento [3,9] 5.9.1 Fattori prognostici negativi • Esordio precoce (entro il 1 anno) [9] • Capacità forzata vitale ridotta [3] • Istologia positiva per bronchiolite costrittiva (rispetto a bronchiolite linfocitica)[3,4] 5.10 Prevenzione La BOS si previene prevenendo la GVHD cronica. L’uso di ATG è associato ad un rischio ridotto di BOS dopo alloHSCT [7]. L’uso di azitromicina è sconsigliato per la profilassi per l’aumentato rischio di BOS e di recidiva di malattia ematologica. [13] Score 0 Score 1 Score 2 Score 3 Asintomatico Sintomi lievi (dispnea dopo 1 pianoÙ di scale) Sintomi moderati (dispnea dopo camminata in piano) Sintomi gravi (dispnea a riposo, Terapia con O2) FEV1 ≥ 80% Abbreviation: FEV1, volume espiratorio forzato in un secondo FEV1 60%-79% FEV1 40%-59% FEV1 ≤ 39% Tabella 3. National Institutes of Health scoring criteria (2014)[11]< 5.6 Trattamento Obiettivo del trattamento è la prevenzione del deterioramento della funzione polmonare [2,3] 5.6.1 Trattamento della malattia lieve Corticosteroidi inalatori (GAS Grade B, Level III-2), con o senza broncodilatatori (NIH Grade C, Level Ib) 5.6.2. Trattamento di prima linea della malattia moderata o grave Steroidi sistemici (BCSH/BSBMT Grade 2C; GAS Grade A, Level II), ma evidenza di efficacia limitata (6 metilprednisolone 1 mg/kg o equivalente, più eventuale associazione con inibitore di calcineurina) (non più di 100 mg/die). Il trattamento va individualizzato sul rischio di effetti collaterali comprese le infezioni respiratorie. Un trattamento standard include prednisone 1-1.5 mg/kg con lento scalo in 6-12 mesi
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