520 il danno patogenetico sia concomitante all’esordio di GVHD o si sviluppi successivamente [3,4,9] Nella sua fisiopatologia la GVHD cronica coinvolge meccanismi alloimmuni, autoimmuni, infiammazione e fibrosi: l’aspirazione di antigeni volatili o le infezioni virali possono indurre un danno dell’epitelio delle piccole vie aeree che attiva le cellule T alloreattive inducendo un infiltrato infiammatorio con abnorme risposta riparativa fino alla fibrosi. Le cellule e i mediatori coinvolti sono le T-helper follicolari, le cellule B del centro germinativo, la deposizione di alloanticorpi e fattori attivanti le cellue B [2]. 5.4 Clinica e screening I sintomi di esordio sono[3,4]: • tosse secca persistente, sibili • dispnea da sforzo • sinusite Ai test respiratori comparsa di ostruzione lenta e progressiva con esacerbazioni acute [2]. La progressione rapida ad insufficienza respiratoria è possibile ma rara. Insorge dopo i 100 giorni e di solito entro il 2 anno dal trapianto. Sono presenti condizioni coesistenti: di solito l’esordio coincide con la riduzione dell’immunosoppressione e successivamente alla comparsa di manifestazioni extrapolmonari di GVHD cronica. [3] Talvolta l’insorgenza di BOS è caratterizzata da infezioni ricorrenti con bronchiectasie. Nel 20% dei pazienti si ha un riscontro asintomatico alle prove di funzionalità respiratoria [3,4] Lo screening per la BOS è raccomandato in tutti i pazienti, anche se asintomatici, sottoposti a alloHSCT5 (BCSH/BSBMT Grade 1A)[10]: una riduzione irreversibile non spiegabile del FEV1, richiede approfondimento diagnostico perché una diagnosi precoce aumenta le possibilità di stabilizzazione o recupero funzionale. La pletismografia può essere necessaria per identificare un difetto ventilatorio[9]. Per i pazienti ad alto rischio può essere utile uno spirometro portatile compatibilmente con le comorbidità pre-esistenti. 5.5 Diagnosi 5.5.1 Criteri diagnostici Secondo il consensus NIH i criteri diagnostici necessari per la diagnosi sono (Tabella 2) [11]: • FEV1/VC ratio <0.7 o > al 5 percentile del previsto • FEV1 < 75% del previsto con riduzione in meno di due anni ≥ 10% • Assenza di infezioni • Evidenza di air trapping (solo per pazienti senza manifestazioni extrapolmonari di GVHD cronica) La conferma istopatologica (biopsia chirurgica o transbronchiale) viene applicata raramente per il rischio di complicanze. 5.5.2 Diagnosi differenziale • Infezioni • COP • IPS • TEP • Danno polmonare da radiazioni • Malattia extrapolmonare (versamenti, sclerosi sottocutanea) 5.5.3 Prove di funzionalità respiratoria (PFR) Le prove di funzionalità polmonare con evidenza di pattern ostruttivo ventilatorio di nuova insorgenza sono lo strumento principale diagnostico di BOS [2]. Risultati spirometrici diagnostici di BOS includono: • FEV1/VC ratio < 0.7 o 5 percentile del previsto • FEV1 < 75% del previsto con riduzione ≥ 10% entro 2 anni 5.5.4 TC Torace Evidenza di air-trapping è un riscontro che supporta la diagnosi di BOS soprattutto nei pazienti senza manifestazioni extra-polmonari di GVHD cronica. L’air-trapping è caratteristico di una malattia avanzata e potrebbe non essere presente nelle forme precoci 2. La TC richiede tecniche ad alta risoluzione in fase inspiratoria ed espiratoria (Figura 1) 2. Ulteriori caratteristiche possono essere l’ispessimento delle pareti bronchiali, le bronchiectasie e micronoduli centrolobulari. Modalità Commento Prove di funzionalità respiratoria FEV1<75%; FEV1/FVC<5° percentile di CI; RV>120% o RV/TLC>120% TC del torace Air trapping o bronchiectasie. Utile per escludere segni di infezioni Test del cammino Il cambiamento nella distanza percorsa nel test del cammino può essere utilizzato per valutare l’alterazione della capacità funzionale nel corso del tempo. Non è utile per fare diagnosi di bronchilite obliterante, ma può indirizzare il paziente allo specialista pneumologo Diagnosi definitiva di bronchiolite obliterante NIH Consensus Developement Project (riferimento anche per lo score di gravità). Si basa su score dei sintomi e FEV1 Sperimentale: Parametric response mapping (PRM)sa TC del torace ad alta risoluzione eseguita in inspirazione ed espirazione, per identificare difetti restrittivi od ostruttivi per coloro che non sono in grado di eseguire PFR (ad esempio pazienti pediatrici) 2014 NIH chronic GVHD score: combinazione di test e parametri clinici Basato su FEV1 (%) e sintomi (lieve, moderato, grave) Tabella 2. Diagnosi e trattamento della bronchiolite obliterante
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