519 6. Complicanze tardive 5. Sindrome da bronchiolite obliterante (BOS -Bronchiolitis Obliterans Syndrome) 5.1 informazioni generali La sindrome da bronchiolite obliterante è la manifestazione polmonare della GVHD cronica che si sviluppa solitamente dopo i 100 giorni dal trapianto e comunemente entro 2 anni; è la principale causa di complicanze polmonari non infettive post-trapianto[2]. 5.2 Epidemiologia e fattori di rischio 5.2.1 Incidenza/Prevalenza La prevalenza è sottostimata per la difficoltà diagnostica. Nei dati di letteratura è tra il 5% e il 15% [2,3,7,8] 5.2.2 Fattori di rischio 5.2.2.1 Pre-trapianto • FEV1/FVC ratio < 0.73 • storia di malattia polmonare [4] 5.2.2.2 Trapianto-correlati • uso di cellule staminali periferiche[4,9] • uso di condizionamento contenente busulfano o TBI [4] • uso di profilassi della GVHD con metotrexate [4] • donatore non correlato, femmina, anziano [4] 5.2.2.3 Post-trapianto • GVHD cronica [4,9] • Polmonite nei primi 100 giorni • Infezioni virali precoci • GVHD acuta • Alterazioni bronchiali alla TC a 100 giorni post trapianto (micronoduli centrolobulari, pattern albero in fiore o ispessimento bronchiale) [9] • Riduzione ≥ 10% nel FEV1 tra pre-HSCT e 100 giorni dopo alloHSCT 5.2.2.4 Fattori di rischio demografici • Età del ricevente (> 20 anni) [4,8,9] • etnia non caucasica [4] 5.2.2.5 Fattori di rischio clinici • Anamnesi di infezione da CMV post trapianto[4] • Ipogammaglobulinemia [4] • LMC • reflusso gastroesofageo [4] 5.2.2.6 Fattori protettivi • Uso di siero antilinfocitario [4] • Trapianto T-depleto [3] 5.3 Eziopatogenesi La BOS è una manifestazione polmonare di GVHD che è sostenuta dalle cellule T alloreattive. Non è chiaro se BOS COP Esordio > +100 adi solito prima dei 100 giorni Incidenza 3–11% (35% se cGVHD) fino al 10% in URD-HSCT Contesto clinico Allo-HSCT con cGVHD Auto- o allo-HSCT dopo recente infezione Segni e sintomi spesso asintomatica, progressiva dispnea, tosse secca, sibili. No febbre, esami ematochimici nella norma Febbre, tosse secca, leucocitosi, incremento PCR Eziologia cGVHD idiopatica? Indotta da infezioni o farmaci? Auscultazione Fischi, sibili, ipoventilazione crepitii/rantoli PFR pattern ostruttivo: FEV1/FVC <70%, FEV1 <75%, DLCO ridotto pattern restrittivo: FEV1/FVC >80%, TLC <80%, DLCO ridotto Rx Torace Normale or air-trapping pattern alveolare o interstiziale TC Torace Ispessimento pareti bronchiali, bronchiectasie, air trapping in espirio Infiltrati singoli o multipli a vetro smerigliato o nodulari BAL Neutrofilia Linfocitosi, ridotto rapporto CD4/CD8 Diagnosi Manifestazioni cliniche + PFTs + radiologia necessaria biopsia polmonare (spesso non eseguita per rischio complicanze) Risposta a steroide BOS: Scarsa >80% Prognosi BOS: sopravvivenza <20% at 5 years se non risposta a steroidi COP: potenzialmente reversibile mediano a 108 giorni). La BOS insorge raramente prima dei 100 giorni, frequentemente entro i 2 anni dal trapianto, ma forme tardive sono descritte (Tabella 1). Raramente la GVHD polmonare si può presentare direttamente con quadri di fibrosi polmonare anche se spesso la fibrosi rappresenta l’evoluzione terminale della BOS. Tabella 1 comparativa (EBMT Handbook 2019)[6] Diagnosi differenziale tra BOS and COP
RkJQdWJsaXNoZXIy ODUzNzk5