518 • Esposizione ad animali da compagnia, cortile o fattoria • Esposizione ad aerosol, aria condizionata, polvere/ terriccio/cantieri • Esposizione a Sars-CoV-2 • Trapianto da donatore MUD o non HLA identico • Immunosoppressione in corso • GVHD cronica già diagnosticata e suo trattamento • Esposizione a fumo • Anamnesi di BPCO 2.2. Fattori di rischio per patologia non infettiva • chemioterapia pneumotossica • anamnesi trasfusionale • comorbidità cardio-polmonare preesistente • aumentato rischio se disfunzione grave DLCO e FEV1<60% o moderata (66%-80%) 3. Iter diagnostico 3.1 Test iniziali • TC torace per determinare le caratteristiche degli infiltrati, da richiedere per ricerca di eventuale air-trapping (in espirio), valutare utilizzo del mdc solo se lesioni nodulari o altre indicazioni per ridurre l’esposizione radiologica • esami microbiologici e sierologici colturali e molecolari in siero, urine e campioni respiratori (escreato, tamponi, sierologia) • Prove di funzionalità respiratoria - non indicati per la valutazione di nuovi infiltrati polmonari - raccomandati in caso di complicanze tardive non infettive come la sindrome da bronchiolite obliterante (bronchiolitis obliterans syndrome - BOS) • Ecocardiografia e NT-Pro-BNP per determinare la presenza di infiltrati da insufficienza cardiaca congestizia • Broncoscopia - utile e raccomandata nei pazienti clinicamente stabili con infiltrati polmonari e test di primo livello insufficienti per una diagnosi (ad esempio non risposta clinica dopo 2-3 giorni di trattamento antibiotico empirico) - necessaria per identificare eziologie infettive e informativa per la diagnosi differenziale per le complicanze non infettive - Comprende studio microbiologico, citologico e istopatologico del lavaggio broncoalveolare (BAL) • Biopsia polmonare - La biopsia polmonare non è supportata da sufficienti prove ed è gravata da un aumentato rischio di morbilità e mortalità - la biopsia transbronchiale presenta la stessa sensibilità diagnostica del BAL, recenti dati dimostrano una soglia di sensibilità aumentata a vantaggio della biopsia in caso di sospetta infezione fungina o virale - La biopsia TC guidata va preferita per le lesioni periferiche, ma con un riportato aumento del rischio di pneumotorace - La biopsia chirurgica del polmone è associata ad un aumentato rischio di morbilità e mortalità e va considerata solo in casi selezionati. 3.2. Monitoraggio funzione respiratoria post-trapianto Le prove di funzionalità respiratoria (PFR) vanno eseguite entro 2 settimane dall’inizio del condizionamento, successivamente ogni 3 mesi per i primi 2 anni e ogni 6 mesi successivamente in caso di declino della funzione. In considerazione della ridotta probabilità di sviluppare GVHD polmonare isolata dopo i 2 anni dal trapianto in caso non si sia sviluppata fino a quel momento, può essere ragionevole sospendere il monitoraggio nei pazienti asintomatici con prove respiratorie nella norma. Nei pazienti sintomatici è raccomandato riprendere il monitoraggio e soprattutto è raccomandato il monitoraggio delle PFR dopo inizio di qualsiasi trattamento: inizialmente ogni 4 settimane poi ogni 6 mesi. 4. Classificazione e criteri diagnostici 4.1. Tempo di insorgenza Dopo i 100 giorni le complicanze polmonari non infettive sono: • Sindrome da Bronchiolite Obliterante (BOS) • Cryptogenic Organizing Pneumonia (COP) • Malattia polmonare vascolare (capitolo–) • PTLD (capitolo–) Le forme precoci di complicanze polmonari non infettive sono prevalentemente ascrivibili alla COP (esordio Figura 1 - BOS avanzata: (A) TC assiale con immagini ottenute durante l’inspirio, vie aeree dilatate e bronchiolite con aspetto ad albero in fiore. (B) TC assiale con immagini ottenute durante l’espirio con evidenza di attenuazione dei fenomeni a mosaico: aree ipertrasparenti nel contesto di tessuto sano con air-trapping significativo. Abbreviazioni: BOS, sindrome da bronchiolite obliterante, TC, tomografia computerizzata.
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