514 • Tacrolimus collirio/unguento: è ben tollerato, sicuro e a rapida azione antinfiammatoria (35); Generalmente, i trattamenti topici per GvHD cronica oculare, vengono supportati dalla terapia sistemica. In prima linea viene utilizzato lo steroide sistemico. In alternativa possono essere utilizzate terapie di seconda linea come Fotoaferesi, Sirolimus, Rituximab, Micofenolato (3). Per i casi più gravi è indicata la chirurgia, che consiste principalmente in trattamenti volti alla pulizia della superficie epiteliale, tarsorrafia (sutura parziale palpebre) e trapianti di membrana amniotica/epitelio/cornee (36), (37). Il supporto epiteliale è garantito da nuove tecnologie che permettono la generazione di colliri autologhi e allogenici a base di derivati piastrinici o CSE da cordone ombelicale. Questi preparati nutrono la superficie oculare in quanto ricchi di vitamine e fattori di crescita, hanno azione lubrificante e antinfiammatoria e sono ad elevata disponibilità (grandi quantità con un unico prelievo). I contro di questi trattamenti sono legati alla compliance del paziente, alla necessità di prelievi frequenti (quindi non adatti a pazienti anemici), all’inutilizzabilità in presenza di infezioni e ai costi elevati (38), (39), (12), (40). Data la mancanza di studi clinici mirati al confronto tra le terapie farmacologiche e quelle chirurgiche, resta ancora da definire l'algoritmo di gestione ottimale per la GvHD oculare. 5. Screening oculare I pazienti sottoposti a trapianto allogenico di CSE dovrebbero eseguire una valutazione periodica dell'acuità visiva con eventuale esame fundoscopico, con particolare attenzione nei confronti della formazione di cataratta, dell’aumento della pressione intraoculare e di segni infettivi, eseguendo colture microbiologiche ogniqualvolta necessario (28). Lo screening oculare dovrebbe iniziare al tempo 0, ossia prima del TCSE, i controlli dovrebbero seguire almeno una cadenza semestrale e continuare periodicamente per la valutazione della sindrome della cheratocongiuntivite secca, della cataratta e della retinopatia ischemica microvascolare (28). L’oculista può avvalersi di test per valutare la GvHD cronica oculare (28): • Tear Film Break Up Time: è un indicatore di stabilità del film lacrimale, misura il tempo di rottura del film lacrimale dopo colorazione con fluoresceina; i valori patologici sono <10 secondi • Coloranti per individuare le lesioni della congiuntiva e della cornea e stabilire un Grading di severità • Estensiometria Corneale: misura della sensibilità corneale mediante un monofilamento in nylon (estensiometro di Cochet Bonnet) • Prelievi Microbiologici e citologici 6. Qualità della vita La GvHD oculare non induce in genere perdita visiva permanente ed ha dimostrato avere un decorso clinicamente stabile con buona prognosi, ma peggiora la qualità di vita nei pazienti (41) a causa della fatigue, del dolore e dei disturbi che compromettono la gestione delle attività di vita quotidiana. Gli studi FACT-BMT QoL hanno rivelato che in pazienti affetti da GvHD cronica il funzionamento fisico, sessuale e sociale è inferiore con tassi più elevati di depressione e ansia ed effetti avversi sulle interazioni sociali e familiari. I sintomi depressivi sono più gravi, durano più a lungo e spesso si manifestano quando i pazienti lamentano perdita di memoria o scarsa concentrazione. La fatigue può essere considerata come un dato separato, ma è spesso associate a qualità della vita, ansia e depressione. Può essere descritta come uno stato di stanchezza persistente e soggettiva che interferisce con il normale funzionamento e può persistere per diversi anni dopo il trapianto (22). I questionari per valutare questi aspetti con i singoli pazienti possono tornare molto utili agli infermieri, poichè generano dati oggettivi e permettono un assessment più preciso del paziente. In casi specifici sono utili ad identificare l'impatto della morbilità psicologica. Inoltre, possono essere utilizzati per consentire ai pazienti di esprimere più facilmente le loro preoccupazioni e strutturare un programma di supporto per aiutare a gestire problemi specifici. 7. Il futuro Considerando il maggiore utilizzo del TCSE, la morbilità e mortalità associate alla GvHD e le limitazioni inerenti alle terapie odierne, sono urgentemente necessari nuovi approcci. La Consensus NIH del 2014 sulla GvHD cronica non tiene conto di risposte terapeutiche basate principalmente su risultati riportati dal paziente (PRO); da qui lo sviluppo di misure PRO (PROM) specifiche per la GvHD oculare dovrebbero essere una priorità della ricerca sulla GvHD. È, quindi, necessario stabilire criteri diagnostici precoci (segni clinici), identificare biomarcatori associati alla GvHD oculare, sviluppare e convalidare outcomes di efficacia che siano specifici per lo studio della GvHD oculare, definire opzioni di trattamento sistemico efficaci (5) . Non da ultimo, sarebbe opportuno sviluppare la ricerca sulla proteomica lacrimale, avvalendosi di modelli preclinici, per identificare potenziali biomarcatori lacrimali per migliorare i criteri di diagnosi e il monitoraggio della risposta al trattamento. Nella GvHD, il "bersaglio" è sfuggente, poiché l'obiettivo è contenere con cura una risposta immunologica eccessivamente zelante ma biologicamente normale (31), (42). Il successo nella profilassi e nel trattamento della GvHD dipenderà dal fatto che la GvHD possa essere prevenuta senza perdere l'effetto antitumorale. I miglioramenti nella comprensione della fisiopatologia sposteranno i medici verso questo obiettivo. La stratificazione del rischio e l'emergere di test GvHD al letto del paziente potrebbero essere il futuro e migliorare le prospettive per questo gruppo di pazienti difficili da trattare (31).
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