513 6. Complicanze tardive trano nuovi segni o sintomi o si verifica un cambiamento nel trattamento (33). Non esiste un unico test adeguato per la diagnosi di GvHD oculare, ma una combinazione di parametri clinici e investigazioni cliniche(34). 4. Trattamento È consigliabile un approccio multidisciplinare per la migliore assistenza, l'identificazione delle persone a rischio, il monitoraggio, il riconoscimento precoce attraverso una diagnosi tempestiva e un follow-up di alta qualità con un piano di gestione concordato per prevenire le complicanze della terapia che spesso possono portare a disabilità. I principi della gestione della GvHD oculare includono lubrificazione, controllo del drenaggio oculare, evaporazione, controllo e minimizzazione dell'infiammazione della superficie oculare e supporto epiteliale (gel piastrinico). La Consensus NIH 2014 sulla GvHD cronica presenta validi consigli sul trattamento della GvHD oculare (27). Per prevenire l’evaporazione (34), sono consigliati trattamenti come: - l’occlusione puntale (punctum Plug) dei dotti lacrimali superiori e inferiori che può essere provvisoria, con applicazione di tappi in silicone o collagene (per forme moderate o severe), oppure permanente, attraverso cauterizzazione o intervento chirurgico (forme severe o refrattarie); - lenti a contatto sclerali protettive: migliorano sintomi e QoL (nelle forme severe), ma sono trattamenti costosi e non disponibili ovunque; - occhiali occlusivi, impacchi caldi e unguenti palpebrali, colliri antibiotici, colliri antinfiammatori e inibitori della calcineurina topici; - integratori alimentari come l'olio di pesce (acidi grassi omega-3) e l'olio di semi di lino (2000 mg/d) possono essere utilizzati per le loro proprietà antinfiammatorie. Per aumentare la lubrificazione (34), si consigliano: • Le lacrime artificiali senza fosfati, unguenti e colliri vischiosi per aumentare l’attrito e diluire i mediatori infiammatori contenuti nelle lacrime; • Acido Ialuronico per ridurre il disagio da mancata lubrificazione; • Colliri stimolatori della secrezione acquosa per diluire i mediatori infiammatori. Per il trattamento dell’infiammazione (34), sono consigliati trattamenti a base di: • Ciclosporina collirio: migliora la secchezza, aumenta il tempo di rottura del film lacrimale, migliora la cheratopatia, è raccomandato dai primi segni di GvHD oculare (lieve) e per i trattamenti a lungo termine; di contro, causa irritazione nella maggior parte dei pazienti e non è attualmente disponibile in Italia; • Colliri steroidei: indicati per score moderato/grave con l’obiettivo di sopprimere l’infiammazione cellulo-mediata; adatti per il trattamento di esacerbazioni acute ma è raccomandato l’utilizzo per brevi periodi a causa degli effetti avversi (glaucoma, cataratta); Tabella 2. Criteri diagnostici GvHD oculare e scala di valutazione secondo i criteri diagnostici NIH (2014) (27) Criteri Diagnostici Test di Schirmer ≤5 mm/5 min o test di Schirmer 6 10 mm/5 min correlato ad altre cause e KCS (Preferibilmente con conferma dei valori normali del test di Schirmer al tempo zero) Grado di severità Sintomi Score 0 KCS confermato dall’oculista, assenza di sintomi, non necessaria applicazione del collirio lubrificante, ADL non compromesse Score 1 Lieve Necessità di applicare il collirio lubrificante < 3vv/die Autonomo nelle ADL Score 2 Moderato Necessità di applicare il collirio lubrificante > 3vv/die ADL parzialmente compromesse senza nuova compromissione della vista a causa della KCS Score 3 Grave Occhiali necessari per alleviare il dolore; ADL Significativamente influenzate o incapacità di lavorare o perdita della vista a causa della KCS Tabella 3. Criteri diagnostici GvHD oculari e scala di valutazione secondo l’International Consensus Criteria sulla GvHD oculare (ICCGvHD) (28) Diagnosi Nessuna Probabile GvHD oculare GVHD oculare definita GvHD Sistemica(-) 0-5 0-3 6-7 GvHD Sistemica(+) 4-5 >8 >6 Scala di severità Schirmer test (mm) CFS OSDI Iniezione congiuntivale 0 1 2 3 >15 11-15 6-10 <5 0 <2 2-3 >4 <13 13-22 23-32 >33 Nessuna Lieve/Moderata Severa Severità GvHD oculare nessuna moderata severa Il punteggio totale si ottiene sommando il punteggio di gravità per il test di Schirmer + CFS + OSDI + iniezione congiuntivale 0-4 5-8 9-11
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