512 ratteristiche distintive e possono manifestarsi in modo isolato, senza altri segni e sintomi di GvHD cronica attivi (21), (22). La disfunzione o distruzione lacrimale è responsabile dei sintomi dell'occhio secco (21). I pazienti possono descrivere fotofobia, bruciore, irritazione, dolore, sensazione di corpo estraneo, visione offuscata e paradossalmente lacrimazione eccessiva. La congiuntiva può essere soggetta ad alterazioni cicatriziali e il simblefaron (aderenze tra la congiuntiva tarsale e bulbare), con conseguente cicatrizzazione palpebrale, rappresenta la complicanza più pericolosa della cheratocongiuntivite limbica superiore. Benché non sia pericolosa per la vista, può avere un grande effetto sulla QoL (23), (24). Il grading della cheratocongiuntivite è descritto nella Tabella 1. Un'altra possibile evoluzione della GvHD oculare grave è la cheratopatia puntata, caratterizzata da filamento corneale con conseguente erosione, ulcerazioni, perforazioni e infezioni gravi. A peggiorare il quadro di GvHD oculare potrebbero contribuire la cataratta e le infezioni a carico dell’occhio. L'uso cronico di corticosteroidi e altre terapie immunosoppressive può portare anche alla formazione precoce di cataratta, aumento della pressione intraosorgenza con Schirmer test ≤5 oppure GvHD oculare di nuova insorgenza riflessa con Schirmer test tra 6 e 10. Lo Schirmer test consiste nella misurazione della secrezione lacrimale basale e riflessa. Si posizionano due striscioline di carta millimetrate nel fornice congiuntivale e si attende 5 min. Si misura la porzione di strisciolina inumidita. Il test è positivo se si ottengono valori <10mm per 5 minuti. Il test è sensibile e specifico per diagnosi di GvHD oculare (>80%) ma inadeguato per misurazione della risposta (28). Lo Schirmer test, dalle ultime evidenze risulta non essere più sufficiente per la diagnosi di GvHD oculare (28). A questo proposito, il gruppo di lavoro Late effects and quality of life working Committee del CIBMTR e Transplant complications working party di EBMT ha elaborato un interessante expert review sugli effetti tardivi e sulla qualità della vita dei pazienti affetti da GvHD oculare. Nel documento si delinea in maniera chiara l’assessment oftalmologico adeguato (3). Sia per il paziente adulto sia per il pediatrico, l’assessment comprende l’accertamento, l’esame obiettivo e la compilazione dell’NIH score (29). Sono fondamentali le misure basali di confronto (12), quindi il paziente dovrebbe aver eseguito prima del TCSE o prima dell’esordio di GvHD cronica una visita oculistica. Durante la visita, oltre all’NIH score e allo Schirmer test, il trapiantologo e l’oculista possono avvalersi dell’OSDI (Ocular Surface Index), che valuta la DES sulla base di sintomi, condizioni climatiche e limitazioni funzionali, attribuendo un punteggio da 0 a 100 con l’aumentare della gravità. È sensibile (44%) e specifico (98%) per la diagnosi di GvHD oculare ed è indicato per la misurazione della risposta (30), (28). I due criteri diagnostici ampiamente riconosciuti per rilevare la GvHD oculare sono: i criteri diagnostici secondo NIH 2014 e la Consensus Internazionale sulla GvHD cronica oculare (ICCGvHD) (28). Nello specifico, secondo la classificazione NIH del 2014 (vedi TAB.2), la presenza di cheratocongiuntivite secca asintomatica o la necessità di utilizzare colliri meno di tre volte al giorno indica uno score "lieve"; la presenza di cheratocongiuntivite secca asintomatica o la necessità di utilizzare colliri più di tre volte al giorno o l’utilizzo di punctum plug indica uno score "moderato". I pazienti con GvHD oculare "grave" non sono in grado di lavorare a causa dei sintomi oculari, richiedono occhiali speciali per alleviare il dolore e presentano perdita della vista da cheratocongiuntivite secca (vedi TAB.2) (27), (31). I criteri diagnostici della ICCGvHD si basano su punteggi derivati dall’Indice di malattia della superficie oculare (OSDI), test di Schirmer senza anestesia, colorazione corneale con fluoresceina (CFS), iniezione congiuntivale e presenza di GvHD sistemica (vedi TAB.3). Lo score clinico ottenuto descrive la gravità di dipendenza delle ADL (Attività di Vita Quotidiana). Questa valutazione riguarda il coinvolgimento di singoli organi e siti colpiti da GvHD. Il punteggio deve essere raccolto in diversi time point (32): sarebbe opportuno raccogliere una valutazione collegiale trapiantologo/oculista/oftalmologo esperto al tempo zero, prima del TCSE. Successivamente andrebbe effettuato un controllo a 3 mesi dopo il trapianto e ad intervalli di 3 mesi; più frequentemente se si risconStadio Descrizione Tabella 1. Stadiazione clinica della GvHD congiuntivale 1 Iperemia della congiuntiva bulbare o palpebrale di almeno una palpebra 2 Alterazioni fibrovascolari della congiuntiva palpebrale lungo il bordo superiore della palpebra superiore, lungo il bordo del piatto tarsale della palpebra inferiore, con o senza desquamazione epiteliale congiuntivale, che coinvolge il 25% della superficie totale in almeno una palpebra. 3 Alterazioni fibrovascolari della congiuntiva palpebrale lungo il bordo superiore della palpebra superiore, lungo il bordo della placca tarsale della palpebra inferiore, coinvolgente 25‑75% della superficie totale in almeno una palpebra 4 Cambiamenti anatomici di grado 3 che interessano >75% della superficie totale con o senza entropion cicatriziale in almeno una palpebra culare con sviluppo di glaucoma, retinopatia ischemica microvascolare, emorragia, edema del disco ottico e retinite infettiva (soprattutto correlata a infezioni da Cytomegalovirus) (17), (25), (26). 3. Assessment 3.1 Classificazione, criteri diagnostici e di risposta Non vi è ancora un consenso unificato sulla diagnosi della GvHD oculare, sebbene il recente lavoro della NIH abbia affrontato questo tema nel tentativo di proporre una valutazione standardizzata nella pratica clinica (27). È possibile porre diagnosi di GvHD oculare di prima in-
RkJQdWJsaXNoZXIy ODUzNzk5