511 6. Complicanze tardive della GvHD oculare. L’occhio è lo strumento ideale per studiare la GvHD dal punto di vista biologico in quanto gli esami diagnostici sono di semplice accesso e vi è la possibilità di effettuare facilmente prese bioptiche per esami istologici e di immunoistochimica (3), (5). Nel 2019 si è riunito un Comitato di lavoro sugli effetti tardivi e sulla qualità della vita dei pazienti affetti da GvHD oculare da cui è nata un’interessante expert review ad opera di medici trapiantologi e oculisti fra i più esperti nel campo del “Late effects and quality of life working Committee” del CIBMTR e del “Transplant complications working party” di EBMT (3). 2. GvHD oculare 2.1. Fisiopatologia, epidemiologia, fattori di rischio Quasi il 15% dei pazienti sottoposti a trapianto allogenico sviluppa complicanze oculari maggiori, delle quali la GvHD cronica è la più frequente (3). La prevalenza e la gravità della GvHD cronica sono aumentate negli ultimi 20 anni, in linea con l’aumentare dei trapianti di cellule staminali ematopoietiche. Difatti, non solo il ventaglio di pazienti candidabili a trapianto è aumentato (principalmente a seguito dell’aumento dell’età dei pazienti eleggibili), ma si è diffuso sempre più l’uso di cellule staminali emopoietiche mobilizzate da sangue periferico a discapito del midollo ed è aumentata la sopravvivenza post TCSE (6), (7), (8). “GvHD oculare” è considerato un termine generico che si riferisce sia alla malattia congiuntivale sia alla cheratocongiuntivite secca, manifestazioni che possono coesistere (9). L'occorrenza di GvHD oculare è variabile nei vari studi in letteratura, ma è circa del 40-60% dei pazienti sottoposti a TCSE (10), (11). Circa il 10% dei pazienti con GvHD acuta e il 60-90% di quelli con GvHD cronica manifestano complicanze oculari, generalmente a 6-9 mesi di distanza dal trapianto; la variabilità dell’incidenza è, però, strettamente correlata a criteri diagnostici non univoci (12). La patogenesi rimane ancora poco chiara; in letteratura è dimostrato che spesso gli effetti della GvHD oculare sono a carico di cornea, congiuntiva, apparati ghiandolari e superficie oculare (3),(8),(13). L’attacco immunitario genera un’infiammazione corneo-congiuntivale con iperemia e cicatrizzazione della congiuntiva, risultante nella formazione di ulcere corneali e lesioni cicatriziali (3), (14), (15) . Questa condizione provoca una distruzione infiammatoria della congiuntiva e delle ghiandole lacrimali con disfunzione di queste ultime, che si manifesta attraverso fibrosi ostruente i dotti, carenza lacrimale e conseguente riduzione dello strato acquoso del film lacrimale, traducendosi spesso in un danno della superficie oculare. I fattori di rischio per la GvHD oculare includono: pregressa GvHD acuta, trapianto da donatore non compatibile 10/10, terapia con Donor Lymphocyte Infusions (DLI), trapianto con cellule staminali da sangue periferico, assenza di profilassi antitimocitaria, GvHD cronica estesa, etnia non caucasica, donatore EBV+, la disparità di genere (donatore femmina, ricevente maschio) e l'età avanzata del donatore (3), (8), (16). In aggiunta, dovrebbe essere prestata particolare attenzione ad altri fattori di rischio per complicanze oculari, tra i quali diabete e ipertensione. Oltremodo, da non sottovalutare i rischi legati all'irradiazione cranica e i regimi di condizionamento basati su Total Body Irradiation (TBI), poiché catarattogeni (l'incidenza cumulativa della cataratta dopo TCSE allogenico varia dal 36% nei bambini a distanza di 15 anni, al 50% negli adulti dopo 10 anni) (17), (18). 2.2. Caratteristiche cliniche L’insorgenza di secchezza oculare, dolore perioculare, congiuntivite cicatriziale, cheratocongiuntivite secca, cheratopatia e blefarite sono le manifestazioni cliniche più comuni di GvHD oculare. I pazienti possono inoltre manifestare: congiuntivite cronica (pink eye), cheratopatia superficiale con sensazione di corpo estraneo, ulcerazione corneale, liken palpebrale, lacrimazione eccessiva, iperemia congiuntivale, uveite, microvasculopatia retinica e sindrome dell’occhio secco (Dry Eye Syndrome, DES) (8), (19), (20) . La DES, anche conosciuta come Cheratocongiuntivite Secca (KCS) è uno dei sintomi più frequenti della GvHD oculare (vedi Fig.1), ma solo il 20% dei pazienti sviluppa forme severe; i fattori predisponenti sono legati a trattamenti con TBI, infezioni e tossicità oculare dei farmaci utilizzati nei regimi di condizionamento. Tra i segni e sintomi maggiormente descritti: prurito, irritazione e bruciore, fotofobia, ridotta sensibilità, dolore, rossore, visione sfocata (8), (19), (20). Oltre all'atrofia della ghiandola lacrimale con conseguente deficit lacrimale (sindrome di sicca), le ghiandole di Meibomio e le palpebre sono spesso affetto da grave blefarite. Intorno alla congiuntiva spesso non sono presenti solo alterazioni fibrotiche ma anche infiammazione cronica persistente con visibile eritema della congiuntiva. Poiché i sintomi dell'occhio secco sono raramente comunicati dai bambini, la sensibilità alla luce è il sintomo predominante, a volte è associate a uno sfregamento eccessivo degli occhi. Figura 1. Uomo di 32 anni con GvHD oculare, congiuntivite bilaterale e sindrome dell'occhio secco (10) Nuova insorgenza di occhio secco, dolorante con congiuntivite cicatriziale, cheratocongiuntivite secca e cheratopatia puntata delle aree confluenti sono ca-
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