506 Il trattamento topico con immunosoppressori, terapia ormonale e l’uso di dilatatori vaginali dovrebbe essere avviato precocemente al fine di poter prevenire o ridurre il grado di fibrosi ed evitare la necessità di un intervento chirurgico [17]. Le donne con secchezza vaginale possono ricorrere all’utilizzo di lubrificanti o estrogeni topici, e quelle con GvHD possono beneficiare di steroidi topici [15]. Le raccomandazioni per quanto riguarda l’igiene comprendono: l’utilizzo di sola acqua tiepida per la detersione della vulva senza ricorrere all’utilizzo di sostanze chimiche irritanti come il sapone o i prodotti per l’igiene intimo femminile e l’utilizzo di biancheria intima di cotone evitando i capi sintetici [6]. In caso di prurito e/o irritazione, se non è presente un’infezione, possono essere utilizzati prodotti come emollienti, gel batteriostatici, olio di vaselina e crema a base di lanolina, al fine di dare sollievo e ridurre i sintomi presenti [17]. L’uso quotidiano di emollienti sulla cute integra della vulva può ridurre il prurito e l’irritazione mantenendo l’integrità cutanea [2]. Si raccomanda alle pazienti di eseguire periodicamente l’auto ispezione vaginale e di avere rapporti vaginali regolari o utilizzare dilatatori per prevenire il restringimento vaginale [10], [11], [15]. L’uso di dilatatori rivestiti con farmaci immunosoppressori e di estrogeni consente di applicare entrambi i principi attivi sulle superfici vaginali; è inoltre consigliato lasciare in situ il dilatatore per dieci minuti e aumentarne le dimensioni nel tempo per ripristinare il calibro del canale vaginale [2]. Il ruolo dei dilatatori vaginali nella prevenzione della stenosi vaginale non è ancora ben chiaro in letteratura [18]. Anche gli anelli vaginali con estradiolo a basso dosaggio sono stati utilizzati per aiutare ad aumentare il diametro vaginale anche in presenza di cicatrici [12]. Le disfunzioni sessuali nei soggetti sottoposti a TCSE possono insorgere a causa di diversi fattori come l’intensità del regime di condizionamento, l’esposizione a radioterapia, la presenza di disfunzioni ormonali, l’assunzione di farmaci, la presenza di problemi psicosociali e la cGvHD, rappresentando un problema a lungo termine dopo TCSE [19], [20]. La cGvHD genitale contribuisce direttamente alla disfunzione sessuale e alla dispareunia [21]. L’uso prolungato di farmaci immunosoppressivi per il trattamento della cGvHD e la gravità di quest’ultima sono i principali fattori di rischio per lo sviluppo di tumori secondari dopo TCSE allogenico [16], [22], [23]. Il rischio di sviluppare un tumore a cellule squamose nei pazienti con cGvHD è di cinque volte superiore rispetto alla popolazione generale [22]. In particolare, il tumore Tabella 4. Raccomandazioni per terapie ancillari e cure di supporto per la GvHD vulvare e vaginale Intervento Grado di raccomandazione Igiene intima per ridurre l’irritazione Evitare il contatto della cute e mucose con sostanze chimiche irritanti (ad esempio, sapone e prodotti per il lavaggio femminile) e con indumenti sintetici. Per la detersione intima utilizzare acqua tiepida, asciugare da davanti a dietro ed utilizzare biancheria intima di cotone. Utilizzo moderato di emollienti per la vulva Utilizzo di lubrificanti personali Atrofia vulvo-vaginale Terapia con estrogeni o progestinici topica vaginale o sistemica in base a considerazioni specifiche della paziente Terapia topica per la GvHD vulvare Clobetasolo gel 0.05% (vaginale) Betametasone dipropionato pomata 0,05% Tacrolimus pomata 0,01% (vulvare) Terapia topica per la GvHD vaginale Idrocortisone (10%) con base di clindamicina al 2% (applicare 5 g con applicatore vaginale ogni sera) Clobetasolo gel 0,05% applicato due volte al giorno Betametasone dipropionato gel Tacrolimus supposte vaginali 0,1% per notte (2 mg di tacrolimus per supposta da 2 g). Terapia chirurgica La lisi chirurgica con o senza ricostruzione vaginale seguita da 6 mesi di terapia con dilatatori può essere necessaria per il trattamento di sinechie estese e per la completa obliterazione del canale vaginale. ASPETTI PEDIATRICI La GVHD vulvare o vaginale deve essere presa in considerazione non appena lo sviluppo fisico è progredito oltre il pubarca. La GVHD vulvo-vaginale è stata osservata raramente in ragazze in età prepuberale. La valutazione da parte di un ginecologo dell'adolescenza è raccomandata quando viene presa in considerazione una diagnosi di GVHD vulvo-vaginale. BIII BIII BIII BIII BIII BIIa BIII BIIb BIII BIIa BIII BIIb BIII
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