503 6. Complicanze tardive cronica [5]. La prevenzione con visite ginecologiche, igiene e ispezione accurate è essenziale ai fini di ridurre la morbidità in queste pazienti [4]. Per quanto riguarda il sesso maschile, in letteratura i dati relativi alla GvHD genitale sono praticamente assenti e tra i pochi casi presenti vengono riportati principalmente i seguenti segni: fimosi, lichen sclerosus e malattia di Peyronie [6]. Sono infatti necessarie ulteriori ricerche per lo studio della diagnosi, della gestione e della prevenzione della GvHD genitale maschile nei pazienti sottoposti a TCSE [3]. 2. Caratteristiche della cGvHD genitale 2.1 Epidemiologia e fattori di rischio La cGvHD genitale è un problema sottostimato e vi è il rischio che, anche per pudore, i pazienti trascurino i sintomi e i problemi nei rapporti sessuali e non li riferiscano al medico curante. Inoltre, gli uomini e le donne che non sono sessualmente attivi possono non riportare tali sintomi. Nel corso dell’assistenza e delle visite durante il follow-up post trapianto possono non essere poste domande riguardanti i sintomi in sede genitale da parte dei professionisti sanitari. Prima del 2014 non vi erano i criteri clinici per la diagnosi di GvHD genitale maschile e solo pochi studi eterogenei hanno valutato l’incidenza e i fattori di rischio di GvHD cronica genitale, focalizzandosi principalmente sulle pazienti di sesso femminile sottoposte a TCSE [3]. Attualmente l’incidenza della malattia nel sesso femminile non è chiara: essa varia negli studi pubblicati con tassi dal 2% al 69% (Tabella 1); però, è probabile che questi dati siano sottostimati poiché si riferiscono a studi in cui venivano incluse solo le pazienti che riportavano sintomi [4], [7]–[10]. In questi studi l’utilizzo di cellule staminali da sangue periferico è risultato essere l’unico fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di cGvHD genitale (tre volte superiore rispetto all’uso di cellule staminali di provenienza midollare). L’intensità del condizionamento, il grado di compatibilità del donatore, l’età e la presenza di infezioni vaginali al momento del trapianto non sembrano invece avere un impatto significativo [5]. Riguardo al sesso maschile, in uno studio trasversale che ha analizzato 155 pazienti è emerso che 31 pazienti (20%) hanno presentato alterazioni cutanee genitali post trapianto e in 21 di questi (13% del totale) si trattava di alterazioni di tipo infiammatorio. È probabile che le alterazioni infiammatorie osservate in questa popolazione di pazienti riflettano l’associazione tra cGvHD genitale e cGvHD in altri organi [3] . 2.2 Manifestazioni cliniche femminili Alcuni sintomi della cGvHD genitale nelle donne ricalcano quelli provocati dalla carenza di estrogeni nei quadri di menopausa precoce indotta da chemioterapia, quali atrofia vaginale, secchezza vulvo-vaginale, prurito, bruciore, disuria, dispareunia e talvolta perdite ematiche [2]. I segni e sintomi principali della GvHD genitale femminile sono: sensibilità/dolore alla palpazione delle ghiandole vestibolari e/o della mucosa vulvare, erosione della mucosa, lesioni/ragadi, leucocheratosi, fibrosi vaginale, fusione clitoridea o labiale, aderenze/stenosi vaginali parziali o complete [2]. Le pazienti sessualmente attive possono riferire sintomi come il dolore e il sanguinamento post rapporti sessuali. La cGvHD si presenta a una media di 7-10 mesi dopo il trapianto, ma i segni e i sintomi possono svilupparsi anche tardivamente oltre un anno dopo il trapianto [5] In molte pazienti la GvHD genitale è associata a manifestazioni di GvHD in altri organi (circa nel 70% dei casi) in particolare la pelle, la mucosa orale, gli occhi e il tratto gastrointestinale [11]. Nel 68% dei casi, i sintomi colpiscono solo la vulva, mentre nel 26% sia la vulva che la vagina. Il ritardo tra l’inizio dei sintomi conclamati vulvari e vaginali offre la possibilità di avviare tempestivamente misure profilattiche, per prevenire complicanze più severe come la stenosi vaginale che comporta inevitabilmente disfunzioni sessuali [4]. I sintomi del tratto genitale più comuni comprendono disuria, secchezza e bruciore vulvare (80%), vulvodinia, maggiore sensibilità al tatto o durante l’igiene intima, spotting vaginale dopo i rapporti sessuali e dispareunia nel 50% dei casi [5], [9]. Tabella 1. Incidenza della cGvHD genitale femminile Autore Spinelli et al. Spiryda et al. Zantomio et al. Smith Knutsson et al. Chung et al. N pazienti Incidenza vv-GvHD Età media (anni) Donatore 213 501 61 50 180 24.9% 2% 35% 44% 69% 31 42 42 47 45 84.1% fratello, 15,9% MUD 50% fratello, 50% MUD 67,2% fratello, 32,8% MUD 67,2% fratello, 32,8% MUD NM Fonte cellule taminali NM NM 34,4% BM, 65,6% PB 18,1% BM, 81,9% PB NM MUD: Matched unrelated donor; NM: Non Menzionato Figura 1. Fissurazione interlabiale Figura 2. Marcata atrofia e sclerosi labiale, lacerazione commessura labiale posteriore
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