485 6. Complicanze tardive La presenza di almeno una manifestazione diagnostica o di una distintiva, confermata da biopsia, esami di laboratorio o radiologia nello stesso o in un altro organo, è necessaria per la diagnosi di cGvHD. È stata inoltre individuata una nuova categoria, denominata "overlap chronic GVHD", quando sono presenti contemporaneamente gli aspetti della aGvHD e della cGvHD. [46,50] 3.3. Scoring Una volta confermata la diagnosi di cGvHD, la gravità del coinvolgimento degli organi colpiti deve essere adeguatamente valutata, considerando una scala da 0 a 3 che spazia da nessun coinvolgimento/nessun sintomo a grave compromissione funzionale. Lo score complessivo dei vari organi interessati concorre alla definizione del punteggio di gravità globale [51,52]. Quest’ultimo punteggio può essere definito come lieve, moderato o grave ai fini prognostici e gestionali [49]. Il NIH raccomanda che il tipo di eruzione cutanea e la sua estensione siano valutati separatamente, considerando il punteggio più alto ottenuto come punteggio cutaneo complessivo. (Tabella 3) Questo punteggio cutaneo correla sia con la gravità dei sintomi, sia con la sopravvivenza, suggerendo un potenziale strumento per valutare l’efficacia a lungo termine delle terapie. [53]. 4. Trattamento 4.1. Prima linea Il trattamento di prima linea della cGvHD moderata o grave si basa sull’impiego di corticosteroidi sistemici, 1 mg/kg al giorno di prednisone, in monoterapia o in combinazione con un inibitore della calcineurina (CNI). [54-56] In uno studio prospettico una combinazione di rituximab, micofenolato mofetile e tacrolimus/sirolimus come terapia iniziale ha ottenuto un tasso di risposta complessiva (ORR) dell'88%. [57] Un’altra opzione è l’impiego del micofenolano mofetile a basso dosaggio, ottenendo in combinazione con altri immunosoppressori un tasso di risposta del 90% [58], sebbene in monoterapia i dati non sono conclusivi sulla sua efficacia. [59]. 4.2. Seconda linea Ad oggi mancano trattamenti standard di seconda linea nei casi di cGvHD refrattaria agli steroidi, ad eccezione di ibrutinib, approvato solo negli Stati Uniti. [60] Tra le varie opzioni terapeutiche annoveriamo: • Imatinib mesilato, inibitore delle tirosin chinasi (TKI) doppio inibitore di PDGF-R e TGF-ß, è stato utilizzato per la cGvHD sclerotica refrattaria agli steroidi con un'ampia gamma di tassi di risposta nei pazienti con cGvHD refrattaria agli steroidi [61-67] • Nilotinib, TKI di seconda generazione, ha mostrato un ORR variabile in due studi su 26 e 22 pazienti con cGvHD refrattaria agli steroidi, rispettivamente del 46% e del 28% [68,69]. • Rapamicina, aumenta il numero di cellule Treg, mostrando un ORR del 65% in uno studio di fase II con rapamicina più tacrolimus per pazienti con cGvHD cutanea refrattaria agli steroidi [70]. • Rituximab, il suo razionale di utilizzo è agire contro i - assottigliamento capillizio - capelli grigi prematuri Sede Caratteristiche diagnostiche Caratteristiche distintive Altre caratteristiche Cute - Poichilodermia - Lesioni simil-lichen planus - Lesioni simil-morfea - Lesioni simil-lichen sclerosus - Sclerosi -Depigmentazione - Lesioni papulo-squamose - alterata sudorazione - ittiosi - cheratosi pilare - ipo/iper pigmentazione Unghie - distrofia - solchi longitudinali - onicolisi - pterigio - perdita lamina, spesso simmetrica, più unghie Capelli e strutture pilifere corporee - alopecia cicatriziale /non cicatriziale nuova insorgenza - perdita peli corporei - desquamazione Tabella 2. Criteri diagnostici per la cGvHD cutanea 0 0 Nessuna manifestazione 1 1-18 2 19-50 Sclerosi superficiale 3 >50 Sclerosi profonda, alterata mobilità, ulcere Grado BSA % Sclerosi Tabella 3. Scoring cGvHD cutanea
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