482 so il basso, dal derma papillare attraverso il derma reticolare e il sottocute, rimodellando l'epidermide, che diventa piatta, senza le creste, con un aumento della vascolarizzazione ed una riduzione delle strutture annessiali. [33,34] Il criterio minimo suggerito per la diagnosi di cGvHD cutanea sclerotica è l'omogeneizzazione della maggior parte del derma papillare, reticolare o dei setti sottocutanei. Nella variante fascite si riscontra ispessimento fibroso della fascia con infiammazione adiacente, in particolare con eosinofili, senza coinvolgimento epidermico o cutaneo [35]. L'infiltrazione può estendersi dalla fascia all'interstizio muscolare [34]. 3. Clinica 3.1. Evoluzione e fenotipi Schematicamente, possiamo distinguere tra fenotipi non sclerotici e fenotipi sclerotici. In genere, la cGvHD non sclerotica precede le forme sclerotiche, anche se questo non sempre si verifica. Le lesioni precoci della cGvHD possono comprendere xerosi cutanea, lesioni simil-cheratosi pilare, ittiosi e lesioni papulosquamose [36]. Un'eruzione simil-lichen planus (fig. 1) e la poichilodermia sono gli aspetti clinici più tipici della cGvHD non sclerotica. La manifestazione lichenoide può essere clinicamente indistinguibile dal lichen planus idiopatico. Anche il coinvolgimento della mucosa orale si può presentare con linee bianche arboriformi, lesioni erosive delle labbra e ispessimento della mucosa. Le lesioni papulosquamose sono meno specifiche e possono mimare altre entità dermatologiche, tra cui la psoriasi e l'eczema. [33] Talvolta la cGvHD cutanea si presenta con un'eruzione psoriasiforme generalizzata (fig. 2), caratterizzata da placche desquamative eritematose biancastre. [37] La vitiligine (fig. 3) e l'alopecia areata sono state segnalate con una frequenza rilevante, rispettivamente dell'8 e del 12% [38], ma sono stati descritti anche quadri simil-lupus eritematoso e simil-dermatomiosite. [39,40]. Le lesioni discromiche (fig. 4) come l'iperpigmentazione e l'ipopigmentazione sono tipiche sequele post-infiammatorie invece che della malattia attiva e sono state associate ad un aumento del rischio di sclerosi [41]. Anche le lesioni simil-disidrosiche (fig. 5) sui palmi delle mani possono essere un fattore clinico predittivo per le forme sclerotiche estese. Altre caratteristiche non specifiche comprendono alterazioni lichenoidi delle unghie, come lo pterigio, eruzioni simili all'eritema multiforme e la dermatite esfoliativa [42]. La cGvHD sclerotica (fig. 6) rappresenta un fenotipo distintivo ed è spesso associata a grave disabilità, scarsa qualità di vita, limitata espansione toracica e insufficienza respiratoria. Questa variante ha un esordio tardivo (18-24 mesi dopo l'HSCT) ed è spesso associata a una conta piastrinica più elevata. L'incidenza cumulativa a 3 anni di sclerosi è del 20% tra i pazienti con cGvHD, con una prevalenza >50%. L’irradiazione total body è un fattore di rischio della cGvHD sclerotica, [43,44] e sembra esista una stretta correlazione con alcuni polimorfismi a singolo nucleotide (SNP) associati alla sclerosi sistemica. [45]. La cGvHD sclerotica coinvolge sia il derma che i tessuti sottocutanei, potendo causare perdita di annessi, alopecia e ulcere. La sclerosi profonda può portare a limitazione dell'apertura della rima buccale, stenosi vaginale e limitazione fino all'impossibilità di muovere o pizzicare la pelle ispessita. Il coinvolgimento sclerotico delle artiTabella 1. Criteri patologici specifici per la cGvHD cutanea Manifestazione cutanea Criteri specifici per cGvHD Simil-lichen planus Simil-morfea (localizzata o diffusa) Simil-lichen sclerosus Fascite Combinazione di ortoipercheratosi, ipergranulosi ed acantosi + infiammazione lichenoide e/o alterazioni vacuolari delle ghiandole eccrine Ispessimento localizzato ed omogeneo dei fasci di collagene del derma reticolare o sclerosi pandermica con alterazioni dell’interfaccia + ispessimento ed omogeneizzazione di fasci sottocutanei Omogeneizzazione + sclerosi del collagene del derma papillare con alterazioni dell’interfaccia (macrofagi nel derma papillare e infiltrato sparso linfocitario) Ispessimento dei setti fasciali con infiammazione circostante + sclerosi del sottocute Fig. 1 cGVHD lichenoide: a) lesioni papulose ed infiammatorie diffuse sulla superficie volare del polso, b)lesioni papulose dell’arto inferiore; c) aspetti di pterigio ungueale.
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