475 6. Complicanze tardive assume un ruolo rilevante nel trattamento della GVHD cronica cutanea [3], considerando l’impatto della malattia a livello clinico e sulla qualità della vita del paziente [2], [4]. La fototerapia sfrutta l’effetto terapeutico delle radiazioni emesse da una fonte luminosa artificiale, basandosi sull’utilizzo di lampade ad emissione di radiazioni ultraviolette (raggi UV) la cui azione può essere effettuata attraverso bande focalizzate. La radiazione ultravioletta (UVR) comprende, all’interno dello spettro elettromagnetico, lunghezze d’onda da 100 a 400 nm ulteriormente suddivisa in: UVC, UVB e UVA (Figura 1). Per quanto riguarda la fototerapia (con particolare riguardo alle schedule da adottare: dosaggio e frequenza), l’ampia variabilità delle manifestazioni cutanee, comporta l’esigenza di personalizzare la terapia [7]; infine la limitata letteratura [11], rende complessa l’individuazione di uno schema terapeutico standard. 2.2. Indicazioni La fototerapia può costituire un trattamento monoterapico o adiuvante e, nell’ambito della GVHD cronica, può essere utilizzata per: • Pazienti dipendenti o refrattari alla terapia steroidea [2], [4], [7], [9] o pazienti che non rispondono al trattamento topico [7], [10]; • Pazienti in cui l’aumento delle dosi di immunosoppressori potrebbe essere associato ad un aumento del rischio di infezioni o di effetti tossici [4], [7], [10]; • Pazienti con GVHD ad interessamento cutaneo esteso [2]; GVHD cronica cutanea lichenoide [10]; GVHD cronica sclerodermiforme [4], [6], [10]. 2.3. Controindicazioni La fototerapia è controindicata delle seguenti condizioni: • Storia di trapianto d’organo e concomitante terapia immunosoppressiva [4]; • Pregresso melanoma [4]; • Pazienti con pelle di Fitzpatrick, preesistenti danni attinici, abitudini personali e comportamentali, età [4]; • Concomitante terapia con farmaci fotosensibilizzanti o con patologie fotosensibili [4]; 2.4. Effetti collaterali e complicanze Nonostante la fototerapia sia ben tollerata e gli effetti collaterali rari, durante il trattamento potrebbero verificarsi: • Aumento della probabilità di sviluppare carcinoma a cellule basali, carcinoma a cellule squamose e melanoma [7]; • Interazione farmacologica [7]; • In relazione alla fototerapia con UVA si possono verificare: iperpigmentazione marcata, eritema, prurito, sensazione di bruciore, xerosi cutis, riattivazione di herpes simplex e pemfigoide bolloso [4]. Rare sono le ustioni, il rischio di cancro della pelle e foto-invecchiamento [4], [8], [12]; tuttavia, UVA-1 più essere meno eritematogeno rispetto a UVA-2 e UVB [12]. • In relazione alla fototerapia con P-UVA raramente si possono verificare: melanoma e cancro della pelle [2], [4], scarsa tolleranza causata da dolore locale e/o vesciche [2]; nausea, vomito, fotosensibilità della pelle e degli occhi [6]; è stata descritta apoptosi ritardata delle cellule dovuta all’accumulo delle proteine come la P53 [3]. • In relazione alla fototerapia con UVB si possono verificare: rischio cancerogeno più elevato [6] anche in questo caso con fenomeni di apoptosi ritardata delle cellule dovuta all’accumulo delle proteine come la P53 [3]. Per questo motivo è importante controllare la cute del Considerando che, maggiore è la lunghezza d’onda della radiazione e più profondo è l’assorbimento della pelle, dalla più corta alla più lunga, si può affermare che: l’UVC (100-280 nm), nonostante abbia la più alta componente di energia, ha una penetrazione limitata alle parti superiore dell’epidermide e pertanto non viene utilizzato nella fototerapia; l’UVB (280-320 nm), suddiviso ulteriormente in UVB a banda larga (BB-UVB: 280-320 nm) e a banda stretta (NB-UVB: 311-313 nm), viene assorbito principalmente nell’epidermide e nella parte superiore del derma papillare; l’UVA (320-400 nm), classificato in UVA-2 (320-340 nm) e UVA-1 (340-400 nm), penetra più profondamente nel derma apportando delle modificazioni a carico di: fibroblasti, cellule dendritiche, epitelio vascolare e cellule infiammatorie [5], [6]. Per questo motivo, si ritiene che il trattamento a base di UVA sia più indicato per le lesioni sclerodermiche [4], [7], [8], mentre quello con UVB sarebbe più efficace per le lesioni più superficiali di tipo acuto e lichenoide [7]. 2.1. Meccanismo d’azione Il meccanismo di azione, seppur non ancora ben conosciuto, comprende una serie di fenomeni quali: effetto antiproliferativo, meccanismi immunomodulatori (modificazioni del network citochinico, dell’attivazione cellulare e della presentazione dell’antigene) ed apoptosi [2], [4], [6]–[8], [10]; inoltre, viene descritto un aumento della produzione di vitamina D [8]. Nella scelta del tipo di fototerapia da utilizzare, oltre alla personalizzazione del regime terapeutico, bisogna tenere in considerazione alcune variabili, come: fototipo; tipologia, estensione e profondità delle lesioni; possibile coinvolgimento di altri organi; interferenze con la concomitante terapia farmacologica [9], [10]. UVC UVB UVA 100-280 nm 280-320 nm 320-400 nm Epidermide Derma Figura 1. Radiazione ultravioletta: UVC, UVB, UVA
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