470 abitualmente a partire dal 3° mese fino a 2 anni dopo il trapianto, ma in alcuni casi è possibile osservare un esordio più precoce, con andamento rapidamente progressivo. Nei casi tipici la diagnosi clinica di cGVHD non presenta problemi, tuttavia è necessaria una diagnosi differenziale con forme di overlap, con forme di GVHD acuta late onset e con forme progressive dove la forma acuta di GVHD va incontro ad una trasformazione graduale in cGVHD senza soluzione di continuo. La diagnosi di cGVHD si basa sulla presenza di almeno un aspetto diagnostico a carico di: 1-cute/derma/fasce (poichiloderma, morfea e fascite); 2-lesioni lichenoidi della cavità orale; 3-lesioni lichenoidi dei genitali; 4-stenosi esofagea. Esistono poi altre manifestazioni non diagnostiche (cosidette distintive) in quei distretti o in altri organi (polmone, occhio, annessi cutanei, tratto gastroenterico/fegato) che richiedono però una conferma istologica. Nella cGVHD è infine possibile riscontrare anche manifestazioni simili a quelle osservate nella aGVHD (definite common) che non rivestono significato diagnostico (Tabella 1) [9]. Lo score di gravità di una cGVHD si basa sui sintomi che coinvolgono otto organi (cute, polmone, fegato, occhio, bocca, apparato gastrointestinale, locomotore e genitale), su alcuni semplici valori laboratoristici (bilirubina, ALT e ALP per quanto riguarda le manifestazioni epatiche) e test di funzionalità polmonare (FEV1). Ad ogni organo viene assegnato un punteggio da 0 a 3 in base all’entità dei sintomi riferiti e alle misure oggettive dei test; combinando in un algoritmo i vari organi coinvolti ed il livello di gravità in ognuno (score organo-specifico), la cGVHD viene classificata come lieve, moderata o severa; questa semplice classificazione correla strettamente con la prognosi (Tabella 2) [9]. ORGANO O SITO ANATOMICO LESIONI DIAGNOSTICHE LESIONI DISTINTIVE (non sufficienti da sole per la diagnosi) ENTITÀ NON CLASSFICATE COMUNI (presenti in cGHVD e aGHVD) Pelle Poichiloderma Lesioni sclerotiche/ morphea Lesioni simil-lichen Depigmentazione Lesioni papulosquamose Ittiosi Cheratosi Ipo/iperpigmentazione Eritema Rash maculopapulare Prurito Unghia Distrofia, Onicolisi Pterigium Cuoio capelluto e annessi cutanei alopecia cicatriziale e non Fragilità dei capelli; depigmentazione Bocca Lesioni simil-lichen planus Xerostomia, Mucocele Ulcere,Pseudomembrane Gengivite,Mucosite Eritema Occhi Xeroftalmia Congiuntivite cicatriziale Cheratocongiuntivite sicca Cheratite puntata Fotofobia Iperpigmentazione periorbitaria Blefarite Genitali Lesioni simil-lichen planus/sclerosus Cicatrici vaginali, Fimosi, stenosi uretrale Erosioni Ulcere Apparato GI Stenosi esofagea (ribbon sign) Alterata secrezione esocrina pancreatica Anoressia/Nausea Vomito/Diarrea Perdita di peso Fegato Bilirubina totale, ALP x2 ULN ALT x2 ULN Polmone Bronchiolite obliterante “air trappiang” e bronchiectasie COP Sindrome restrittiva Muscoli, fascia e articolazioni Fascite; Rigidità articolare Edema/Crampi Artralgia o artriti Miositi o polimiositi Sistema Emolinfopoietico Trombocitopenia Eosinofilia/Linfopenia Ipo/iper-gamma Autoanticorpi/Raynaud Altri (rari) Versamenti sierosi Neuropatia periferica Sindrome nefrosica Miastenia gravis/cardiopatie Tabella 1. Principali manifestazioni cliniche della GVHD
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