441 5. Complicanze precoci 3. Caratteristiche cliniche I disturbi diarroici indotti da farmaci solitamente sono di consistenza “acquosa”, non associata a presenza di sangue e dolore addominale significativo; tuttavia, nausea, vomito, anoressia e lievi crampi addominali non sono rari nei pazienti trapiantati. Le manifestazioni cliniche nelle infezioni virali possono variare da episodi diarroici isolati, al coinvolgimento di altri organi, comprese polmonite o miocardite, e raramente insufficienza multiorgano. L’CDI provoca episodi multipli di diarrea acquosa, associati a crampi addominali, nausea, febbricola e leucocitosi; tuttavia, può anche causare malattie gravi con un tasso di mortalità che raggiunge il 20%, in particolare nei pazienti precedentemente trattati con linezolid. L'enterocolite neutropenica si presenta con dolore addominale, febbre, diarrea sanguinolenta o acquosa e occasionalmente nausea e vomito. Il dolore addominale può essere generalizzato o localizzato di solito nel quadrante inferiore destro. Nei casi più gravi, i pazienti possono sviluppare un addome acuto con peritonite, spesso indicativo di complicanze come perforazione o formazione di ascessi. La GVHD acuta è tra le cause più comuni di diarrea nei pazienti sottoposti ad allo-HTSC. I sintomi variano da diarrea acquosa a diarrea sanguinolenta, solitamente di volume elevato, associata a dolore addominale o crampi; la perdita di sangue, a volte grave, può richiedere un supporto trasfusionale. Se è coinvolto il tratto gastrointestinale superiore, i pazienti possono presentare nausea, vomito ed anoressia [20]. 4. Valutazione e diagnosi L'approccio per la diagnosi dei disturbi diarroici nei pazienti sottoposti a HSCT dipende dalla causa più probabile. Dato il rischio di conseguenze pericolose indotte dalle manifestazioni cliniche, lo sviluppo di una diarrea significativa richiede una valutazione tempestiva ed una terapia specifica e di supporto. 4.1. Algoritmo diagnostico La diagnosi delle cause che portano alla diarrea post-trapianto è un processo complesso che viene effettuato sulla base di un'accurata valutazione clinica e di procedure diagnostiche. Nel definire un algoritmo diagnostico della diarrea post-trapianto, si suggeriscono i seguenti passaggi: • Analizzare il campione di feci per la tossina di C. difficile e per l’esame colturale; • Analizzare il campione di feci per Enterovirus; • Determinare la presenza di DNA di CMV nel siero mediante PCR quantitativa; • Analizzare il campione di feci per i parassiti (G. lamblia e Cryptosporidium); • Quando i risultati dei suddetti screening infettivi sono negativi e soprattutto quando sono presenti altre caratteristiche cliniche o di laboratorio che orientano verso una forma di GvHD acuta (es. lesioni cutanee, bilirubina elevata), procedere ad esame endoscopico con valutazione istopatologica del campione; • Quando la diarrea persiste e i test di cui sopra sono negativi, considerare altre cause di diarrea (es. problemi autoimmuni, farmaci immunosoppressori, antibiotici). Tuttavia, la GvHD dovrebbe essere sempre considerata. In questo caso può essere utile ricorrere alla diagnostica per immagini (ecografia addominale o TAC) che può mostrare, ad esempio, un coinvolgimento dell'ileo distale; in tal caso, procedere alla colonscopia con biopsia di questo sito (tabella 3). Tabella 3 Algoritmo per l'approccio diagnostico alla diarrea post alloHSCT (tratto da EJG&H May 2017, Volume 29, Number 5) 5. Gestione La diarrea nei pazienti sottoposti a HSCT può indurre grave alterazioni metaboliche e nutrizionali aumentando concretamente il rischio di mortalità. Oltre alle terapie di supporto come l'idratazione, il monitoraggio e la correzione degli elettroliti e dell'equilibrio acido-base, l'inizio tempestivo di un trattamento specifico appropriato è fondamentale per migliorare gli outcome. La corretta gestione di questa complicanza, spesso richiede un team specializzato multi-professionale con medici esperti in trapianti, gastroenterologi, esperti di malattie infettive e personale infermieristico adeguatamente formato [21]. 5.1. Terapia di supporto Se sono escluse cause infettive di diarrea, la loperamide può essere utilizzata a una dose iniziale di 4 mg per via orale, seguita da 2 mg per ogni scarica diarroica e secondo necessità fino a un totale di 16 mg nelle 24 ore. Se la diarrea persiste, alla loperamide possono essere prese in considerazione altri opzioni terapeutiche (es. atropina-difenossilato). 5.2. GVHD Nella diarrea da GvHD può essere utile, in casi selezionati, l’utilizzo della octreotide, in particolare nella fase iniziale. Nelle forme medio-gravi, le misure di supporto prevedono l’utilizzo di colestiramina, riposo intestinale, idratazione, ripristino equilibrio elettrolitico e nutrizione parenterale. Gli steroidi ad alte dosi rimangono la terapia di prima linea per la GvHD acuta intestinale (1-2 mg/kg al giorno di prednisone). Lo seroide ad alte dosi
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