440 immunosopressiva e dalla disbiosi intestinale [12]. Le manifestazioni cliniche dell’CDI comprendono dolore addominale, febbre e diarrea. I sintomi possono variare da una lieve diarrea che non causa disidratazione significativa, a sintomi di colite pseudomembranosa fulminante associata a ileo paralitico, distensione addominale e/o perforazione intestinale [13]. La diagnosi viene fatta sulla base dei sintomi clinici e dei test microbiologici e, solo raramente, sulla colonscopia con prelievo bioptico; quest’ultimo approccio diagnostico è da escludere quando la neutropenia e piastinopenia sono severe. Se si osserva la crescita batterica nelle feci, questa dovrebbe essere valutata attraverso la capacità di produzione delle due tossine responsabili delle manifestazioni cliniche mediante test di laboratorio (immunoenzimatico, PCR che identifica il DNA delle tossine corrispondenti, amplificazione dell'acido nucleico) [14]. 2.2. GVHD La GvHD è una complicanza di tipo immunologica grave e frequente tra i pazienti sottoposti ad allo-HSCT. Il rischio aumenta al diminuire della compatibilità degli antigeni HLA. Tuttavia la profilassi è cambiata negli ultimi anni, e anche per trapianti da donatori familiari aploidentici (compatibili al 50%) l’incidenza di GvHD II-IV va dal 25% al 50%, a seconda della intensità del condizionamento e della sorgente di cellule staminali (più alta per sangue periferico: 40-50%; più bassa per midollo non manipolato: 25-35%). L’incidenza di GvHD acuta è diminuita con le modifiche della profilassi; il tasso di mortalità è stimato intorno al 15% per GvHD grado I, 22% per GvHD grado II e 55% per GvHD grado III-IV (vedi capitolo sulla GvHD acuta A. Bacigalupo). La malattia colpisce più frequentemente la cute, il tratto gastrointestinale e/o il fegato. L'intestino è interessato in circa la metà dei casi di GvHD e di solito si manifesta con diarrea acquosa associata a muco; i primi sintomi, nella forma acuta, iniziano solitamente dopo 2-10 settimane dall’infusione delle cellule staminali. La coesistenza di sintomi e segni come nausea, vomito, dolore addominale, diarrea, perdita di peso e altre caratteristiche tipiche della GvHD (ad esempio eruzione cutanea e ittero), aumenta la probabilità di una diagnosi corretta [15,16]. La procedura diagnostica "gold standard" per la GvHD acuta intestinale è l'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore o inferiore con verifica istopatologica; il quadro macroscopico dell'intestino può essere costituito da eritema, lesioni aftose, erosioni, ulcerazioni o desquamazione epiteliale [17]. La diarrea non è tipica della forma cronica della GvHD; il coinvolgimento del tubo digerente si manifesta solitamente come sclerosi della mucosa orale e labiale, ulcerazioni e malassorbimento e richiede lo stesso algoritmo diagnostico della forma acuta [18]. Nella tabella 2 viene riportata la stadiazione in base al volume/die. Figura 1 Infezioni significative da CMV (tratto da n engl j med 377;25 nejm.org December 21, 2017) Tabella 2 Stadiazione Graft intestinale 2.3. Tossicità da farmaci Entro le prime 2 settimane dopo il trapianto, la causa più comune di diarrea di moderata intensità è la tossicità da regime di condizionamento. In quasi il 50% dei pazienti trapiantati, i farmaci citotossici e/o la radioterapia provocano danni e infiammazioni alla mucosa dell'apparato digerente. Il danno colpisce in particolare le cripte intestinali e ciò può portare a disfunzioni nella digestione e malassorbimento e conseguente diarrea. Tale condizione di solito persiste fino a 20 giorni dopo il trattamento; il danno alla mucosa del tratto digerente e la conseguente neutropenia predispone anche alla sindrome da proliferazione batterica intestinale, alla necrosi della parete intestinale e alla sepsi [1]. Gli inibitori della calcineurina, in particolare il tacrolimus utilizzato come immunosoppressore, possono influenzare vari processi ed interferire sulla funzione endoteliale intestinale avviando l'aggregazione piastrinica, determinando uno stato di malassorbimento e causare l’insorgenza di diarrea. Al contrario, gli antibiotici ad ampio spettro alterano la flora intestinale, portando a un metabolismo alterato dei carboidrati e all'assorbimento degli acidi grassi a catena corta. I suddetti composti tendono ad accumularsi nel lume intestinale e possono portare a diarrea. [19].
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