439 5. Complicanze precoci pratico alla diagnosi e alla gestione della diarrea nel periodo peri-trapiantologico. 2. Cause Un'ampia varietà di cause possono contribuire allo sviluppo di diarrea nei pazienti sottoposti a HSCT, in particolare: • L’infiammazione della mucosa da farmaci usati per mieloablazione/immunosoppressione; • Le infezioni; • La Graft versus Host Disease (GvHD). Altre cause osservate sono da attribuire all’uso di farmaci come gli antibiotici e gli inibitori della pompa protonica [3]. Qualsiasi diarrea da moderata a grave, indipendentemente dalla sua causa, in particolare se associata al vomito, può contribuire a prolungare l’ospedalizzazione ed aumentare la mortalità non correlata alla malattia; inoltre, tale condizione può determinare una perdita massiva di liquidi ed elettroliti e lo sviluppo di uno stato di malnutrizione che richiede un supporto nutrizionale parenterale con conseguente aumento del rischio infettivo (tabella 1)[4,5]. 2.1. Infezione L’immunosoppressione e la GvHD predispongono allo sviluppo di infezioni che rappresentano la seconda causa di morte tra i pazienti sottoposti a trapianto allogenico (allo-HSCT). In questo setting di cura, i pazienti, manifestano almeno un episodio di diarrea e nel 40% la causa è di origine infettiva [6]; l’incidenza scende al 5-10% se si considerano anche i pazienti sottoposti a trapianto autologo [2]. Tra le diverse eziologie infettive, i virus sono i patogeni più comuni e includono il Citomegalovirus (CMV), l’Herpes Simplex Virus (HSV), l’Ebstein-Barr Virus (EBV), l’Adenovirus. Le manifestazioni cliniche possono variare da episodi diarroici isolati, a coinvolgimento di altri organi inclusa la polmonite o miocardite e raramente insufficienza multiorgano. L’infezione da Clostridium difficile (CDI) rimane un'importante causa batterica di diarrea associata al ripetuto utilizzo di terapia antibiotica [7]. 2.1.1. Eziologia virale Ci sono alcuni fattori o condizioni che possono aumentare il rischio di sviluppo di una infezione virale come il trapianto da donatore non correlato o donatore correlato aploidentico e la profilassi, con globulina antitilinfocitaria, della GvHD. La diagnosi delle infezioni virali in un paziente sottoposto ad allo-HCST viene effettuata sulla base dell'osservazione clinica e dei risultati di laboratorio (colture cellulari, test sierologici e test molecolari); nella diagnosi precoce delle infezioni virali, viene ampiamente utilizzato il metodo basato sulla PCR “Real Time” [8]. Come già sopra riportato, dopo allo-HSCT, la causa più comune di diarrea in questi pazienti è determinata dall’infezione da CMV (>80%); spesso è associata a dolore addominale (19-50%), febbre (>50%), e sanguinamento gastrointestinale (>64%) [9]. Da tenere presente, che l’introduzione di nuovi farmaci antivirali ha determinato una riduzione significativa dell’incidenza di tali infezioni (figura 1)[10]. 2.1.2. Eziologia batterica Una delle cause più pericolose e più comuni di diarrea grave con un alto tasso di mortalità è CDI; la terapia antibiotica empirica a largo spettro utilizzata nei pazienti aumenta sensibilmente il rischio di sviluppare questo tipo di infezione [11]. L'incidenza di CDI, maggiore nei pazienti sottoposti ad allo-HSCT rispetto a quelli sottoposti a trapianto autologo, è stimata tra il 15 ed il 30%.; questa maggiore incidenza sembra essere determinata dalla terapia Tabella 1. Cause comuni di diarrea nei trapiantati di cellule staminali ematopoietiche [tratto da World J Hematol 2016 February 6; 5(1): 23-30]*
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