435 5. Complicanze precoci ste che comprendono principi antibatterici, antifungini ed antinfiammatori unitamente a soluzioni saline (es: Soluzione di Lione, Soluzione Magic, ecc…). Nessuna raccomandazione è possibile per sostenerne l’utilizzo nella pratica quotidiana per la mancanza, la conflittualità di risultati o l’inconcludenza degli studi [15, 23], inoltre non essendo disponibili formulazioni standard [28], potenzialmente, potrebbero essere dannose per il comfort dei pazienti, per la salute della bocca o comportare un pericolo infettivo nei pazienti immunocompromessi se conservate e/o manipolate impropriamente [23]. Anche soluzioni emollienti, protettive e barriera: appartengono ad una gamma molto ampia di prodotti disponibili in commercio ma quasi mai supportate da studi o evidenze scientifiche. Il focus del loro utilizzo deve essere mirato al segno/sintomo o come palliativo per il dolore lieve/moderato [28]. Soluzioni umettanti ed emollienti possono tornare utili in casi di estrema secchezza delle fauci e prodotti barriera possono tornare utili per ridurre il disagio del paziente in caso di secchezza, infiammazione o bruciore. 5.5. Gestione delle protesi mobili Valutare e correggere prima del TCSE eventuali traumi o punti di frizione dovuti a protesi malposizionate o poco complianti con la mucosa. Le protesi dovrebbero rimanere in bocca il minor tempo possibile durante e dopo il condizionamento, il paziente va informato che, durante il ricovero per il trapianto e fino al completo recupero delle funzionalità della mucosa, non deve utilizzare adesivi per dentiere, che queste dovrebbero essere lavate dopo ogni pasto con acqua e sapone, asciugate accuratamente e riposte in un contenitore areato asciutto [29]. Non conservare la dentiera in soluzioni disinfettanti per evitare la proliferazione di germi nelle soluzioni, se il paziente utilizza prodotti per la pulizia per immersione (es.: pastiglie effervescenti), valutare che vengano seguite le indicazioni del produttore e che la pulizia sia efficace, risciacquare ed asciugare comunque la dentiera in seguito all’immersione e conservarla asciutta. 5.6. Gestione della secchezza e dei sanguinamenti Il ruolo della saliva nello sviluppo della MO è stato oggetto di studio. Certamente, la saliva è più di un agente umettante e il suo contenuto include anticorpi, enzimi e sostanze biologicamente attive [2]. E’ fondamentale nell’omeostasi del cavo orale e nella protezione dalle infezioni. Nei pazienti sottoposti a TCSE spesso la saliva perde il suo potere umettante e protettivo fino a divenire un liquido denso, colloso che si accumula nelle vie aeree provocando vomito. I pazienti faticano ad espellere ed a rimuovere dalle mucose. La secchezza della bocca è un elemento comune a tutti i pazienti sottoposti a trattamento antineoplastico. In aggiunta al trattamento ci sono molti altri fattori che incidono sulla secchezza della bocca di cui occorre tener conto: farmaci (antidepressivi, ansiolitici, antistaminici, antipertensivi, antidiarroici, diuretici, ossigeno, ecc..), età, disordini metabolici (diabete, Parkinson, Sjogren Sindrome, ansia, depressione, ecc..), tabagismo. Il trattamento precoce della secchezza è considerato uno dei più importanti interventi di oral care per ritardare lo sviluppo di MO severa e fornire sollievo ai pazienti [28]. Per limitare la problematica si consiglia di incoraggiare il paziente a mantenere umida la bocca sorseggiando acqua o eseguendo frequenti sciacqui con soluzioni saline blande, è possibile stimolare la salivazione succhiando ghiaccio (se non causa fastidio) o gomme da masticare senza zuccheri, o pezzi di frutta come ananas o limone (se tollerati). Incoraggiare il paziente a non assumere bevande gassate, dolci, a non assumere caffè e a non fumare, consigliare ai pazienti di inumidire il cibo con salse (se consentito) e non respirare con la bocca, eseguire una attenta valutazione della terapia in atto. In casi severi considerare sostitutivi della saliva o prodotti lubrificanti, rimuovere le secrezioni dense con sciacqui o aerosol con acqua. La secchezza labiale dovrebbe essere trattata con oli di paraffina o vasellina, creme o unguenti labiali o burro di cacao. Attenzione all’uso cronico per lunghi periodi di vasellina che può peggiorare il problema. Il cavo orale dei pazienti TCSE è soggetto a sanguinamenti di varia natura. Gli infermieri devono valutare i punti e l’entità dei sanguinamenti in relazione ad eventuali condizioni favorenti (turbe coagulative, piastrinopenia, ecc..). Per rimuovere tracce ematiche e coaguli, possono essere utili gli sciacqui con soluzioni saline blande, sciacqui con soluzioni fredde o l’uso di ghiaccio possono essere utili per rallentare il sanguinamento. Sciacqui con soluzioni di acido tranexamico sono utili per risolvere sanguinamenti di lieve entità. 6. Prevenzione e trattamento della mucosite orale Ad oggi la letteratura non fornisce robuste evidenze che possano essere applicate in tutti i contesti, gli interventi efficaci nel setting del TCSE sono molto limitati e spesso le raccomandazioni sono sostenute da sperimentazioni con diversi problemi metodologici. Le raccomandazioni e i suggerimenti delle linee guida internazionali [14, 16] al momento sono le seguenti. 6.1. Prevenzione La fotobiomodulazione attraverso applicazioni intra-orali di laser a bassa frequenza è fortemente raccomandata nel prevenire la MO secondo i protocolli esplicitati nella tabella 3. La crioterapia con applicazioni di ghiaccio orali ha dimostrato efficacia nel prevenire la MO in pazienti sottoposti a TCSE autologo i cui condizionamenti prevedevano Melphalan ad alte dosi. Il ghiaccio dovrebbe essere applicato durante la somministrazione e fino a 30 minuti dopo la fine del farmaco. Il fattore di crescita dei cheratinociti (KGF-1) è fortemente raccomandato in pazienti sottoposti a TCSE con condizionamenti mieloablativi. Trattamenti di prevenzione non raccomandati sono: iseganan sciacqui, sciacqui con fattori di crescita granulocitari, pentossifillina e pilocarpina sistemiche, sucralfato (topico e sistemico). Le linee guida raccomandano fortemente di non utilizzare glutamina parenterale per la prevenzione della MO [14].
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